Transcript aanmeldformulier is hier tevens te downloaden - LVO

AANMELDINGSFORMULIER
LEERJAAR 1
SCHOOLJAAR 2016-2017
NAAM ADRES WOONPLAATS GEGEVENS VAN DE LEERLING:
Achternaam
Tussenvoegsel
Voornamen voluit
Roepnaam
Geslacht: Man / Vrouw
Telefoonnummer thuis
Mobielnummer leerling
E-mailadres leerling
Straatnaam
Huisnummer/toevoeging
Postcode
Woonplaats / Gemeente
/
Land
Burgerservicenummer
Uittreksel bevolkingsregister
Of
Kopie Identiteitsbewijs
Inleveren a.u.b.
GEBOORTEGEGEVENS VAN DE LEERLING:
Geboortedatum (dd-mm-jj)
Geboorteplaats
Gemeente
Geboorteland
Nationaliteit
Tweede nationaliteit
1/6
AANMELDINGSFORMULIER
LEERJAAR 1
SCHOOLJAAR 2016-2017
GEGEVENS VAN DE OUDER/VERZORGER 1:
Achternaam
Tussenvoegsel
Geslacht M / V
Voorletters
Adres indien afwijkend van
uw kind
Telefoon thuis
Telefoon werk
Telefoon mobiel
E-mailadres
Relatie tot kind
vader / moeder / voogd / verzorger/ partner vader/moeder
Gescheiden
Nee / Ja
Overleden
Datum:
GEGEVENS VAN DE OUDER/VERZORGER 2:
Achternaam
Tussenvoegsel
Geslacht M / V
Voorletters
Adres indien afwijkend van
uw kind
Telefoon thuis
Telefoon werk
Telefoon mobiel
E-mailadres
Relatie tot kind
vader / moeder / voogd / verzorger/ partner vader/moeder
Gescheiden
Nee / Ja
Overleden
Datum:
2/6
AANMELDINGSFORMULIER
LEERJAAR 1
SCHOOLJAAR 2016-2017
VOOROPLEIDING VAN DE LEERLING:
Basisschool
leerkracht
Plaats
Advies basisschool
Praktijkonderwijs
Basisberoepsgerichte leerweg
Kaderberoepsgerichte leerweg
Mavo
Havo
Atheneum
Gymnasium
Twee Talig Onderwijs (TTO-Engels)
Eventueel toelichting advies
3/6
AANMELDINGSFORMULIER
LEERJAAR 1
AANMELDING LEERJAAR 1
Het Kwadrant
SCHOOLJAAR 2016-2017
AANKRUISEN
Praktijkonderwijs
Basisberoepsgerichte leerweg
Kaderberoepsgerichte leerweg
6 jarige Techniekopleiding Basis
6 jarige Techniekopleiding Kader
BRAVO! College Cranendonck
Basisberoepsgerichte leerweg
Kaderberoepsgerichte leerweg
Mavo
Havo
Atheneum
Topsport Talent School
Sportklas
Philips van Horne SG
Mavo
Havo
Tweetalig Onderwijs Engels, Havo
Topsport Talent School
Het College
Atheneum
Atheneum, Tweetalig Onderwijs Engels
Gymnasium
Gymnasium, Tweetalig Onderwijs Engels
Topsport Talent School
Sportklas
Voco
4/6
AANMELDINGSFORMULIER
LEERJAAR 1
SCHOOLJAAR 2016-2017
BIJZONDERHEDEN:
Certificering meer-/hoogbegaafd
Nee / Ja,
Indien ja: inleveren a.u.b.
LWOO ondersteuning
Nee / Ja
Diagnose, bv. Autisme, ADHD
Nee / Ja
Indien ja: inleveren a.u.b.
Dyslexie-/Dyscalculieverklaring
Nee / Ja
Indien Ja: inleveren a.u.b.
Bekend bij externe hulpverlening
Nee / Ja, ……………namelijk i.v.m.:
Naam contactpersoon:
Huisarts / Telefoonnummer Huisarts
Bijzonderheden /wensen
/ Tel.:
Nee / Ja, namelijk:
Medicijngebruik
Toestemming voor het opvragen van gegevens school van herkomst
Weert/Cranendonck……………Maart 2016
Handtekening ouder/verzorger
5/6
AANMELDINGSFORMULIER
LEERJAAR 1
SCHOOLJAAR 2016-2017
TOESTEMMINGSVERKLARING
Hierbij geven de ouders/verzorgers van:
Naam Leerling ______________________________________________________________________
TOESTEMMING voor het:
- Bespreken van de leerling in het intern en extern Ondersteuningsteam
- Uitwisselen van gegevens met Centrum Jeugd en Gezin CJG
Weert/Cranendonck, …….. ..maart 2016
Handtekening ouder/verzorger:
________________________________
6/6