Transcript Inschrijfformulier VMBO 2013-2014

Inschrijfformulier vmbo 2017-2018
Gegevens van de leerling
achternaam
______________________________
BSN-nummer ____________________________
alle voornamen
________________________________________________________________________
roepnaam
______________________________
geslacht
geboortedatum
______________________________
geboortegemeente ________________________
geboorteland
______________________________
nationaliteit ______________________________
in Nederland sinds
_________________________________________________________________________
postcode
______________________________
straat
________________________________ nummer ________________________________
telefoon
_________________/ 06- _______________ e-mailadres___________________________
☐ meisje
☐ jongen
plaats __________________________________
In het bezit van een wettig identiteitsbewijs:
☐ ja ☐ Paspoort, nr.: _______________ ☐ ID-kaart, nr.: _____________
(administratie vraagt inzage)
☐ nee, reden __________________________
Gegevens van de 1e ouder / voogd (betalingsplichtige)
achternaam
_______________________________________________________ voorvoegsel _______
voorletters
_____________ geboorteland ___________________ nationaliteit ________________
geslacht
☐ vrouw
geboortedatum
______________________ banknummer IBAN ____________________
postcode
_______________________________ plaats __________________________________
straat
________________________________ nummer ________________________________
telefoon
________________________ overdag bereikbaar op
e-mailadres
_________________________________________________________________________
☐ man
relatie tot de leerling ☐ ouder
☐ voogd
_
____________________________
Gegevens van de 2e ouder / voogd / verzorger
achternaam
__________________________________________________ voorvoegsel ___________
voorletters
_____________ geboorteland
geslacht
☐ vrouw
geboortedatum
_________________________________________________________________________
postcode
________________________________ plaats __________________________________
straat
_________________________________nummer__________ ______________________
telefoon
_______________________
e-mailadres
_________________________________________________________________________
Welke ouder is contactpersoon?
☐ man
______________
nationaliteit
relatie tot de leerling ☐ ouder
___________________
☐ voogd ☐ verzorger
overdag bereikbaar op ____________________________
☐ 1e ouder / voogd / verzorger
☐ 2e ouder / voogd / verzorger
De inschrijving wordt gedaan voor:
leerjaar
leerweg
☐ 1 ☐ 2
onderbouw
☐ 3 ☐ 4
☐ basisberoepsgerichte
leerweg
☐ kaderberoepsgerichte ☐ gemengde leerweg
leerweg
☐ theoretische leerweg
Themaklas (verplichte keuze leerjaar 1 en 2, niet van toepassing voor leerjaar 3 en 4)
☐ kookklas € 80,-
☐ tecklas € 80,-
of
☐ groengroep € 30,-
Advies basisschool
☐ vmbo:
☐ basisberoepsgerichte ☐ kaderberoepsgerichte ☐ gemengde leerweg ☐ theoretische leerweg
leerweg
leerweg
Is leerwegondersteunend onderwijs (LWOO) geadviseerd? ☐ ja ☐ nee
☐ anders, namelijk _________________________________________________________________________
Gegevens vooropleiding
basisonderwijs
☐ basisonderwijs t/m groep ______ ☐ speciaal basisonderwijs t/m groep _______
aantal jaren dat het (speciaal) basisonderwijs is gevolgd _______
voortgezet onderwijs
vmbo
______________________________________
anders, namelijk
t/m leerjaar _____________
______________________________ t/m leerjaar ____________
naam huidige school
_____________________________________________________________________
straat
__________________________________________ nr. ______________________
postcode/plaats
______________________________________ telefoon________________________
naam directeur _______________________________
groepsleerkracht / mentor _______________________
Overige gegevens (invullen niet verplicht)
Als er sprake is van persoonlijke omstandigheden (b.v. een handicap) of andere relevante informatie waar de
school rekening mee moet houden wordt u verzocht om dit in een brief schriftelijk te melden aan de school en
hieronder aan te geven.
☐ Er is sprake persoonlijke omstandigheden waar de school rekening mee moet houden. Deze omstandigheden
meld ik in een brief aan de school.
Verzekering gemoedsbezwaarden
Elke leerling die ingeschreven staat, is verzekerd. In het geval ouders gemoedsbezwaren he bben tegen
een verzekering, ontvangen zij van de Sociale Verzekeringsbank een verklaring ‘Ontheffing wegens
gemoedsbezwaren’. De ouders van de leerlingen die in het bezit zijn van zo’n verklaring vallen onder de
dekking van de collectieve verzekering.
☐ ja, ik ben gemoedsbezwaarde. De school dient in het bezit te zijn van een kopie van het
ontheffingsbewijs.
☐ ik voeg een kopie bij
Het door u opgegeven (mail)adres en telefoonnummer(s) zal door de school gebruikt worden om u/ uw
zoon/dochter te informeren over zaken die de school/leerling betreffen.
Foto’s van leerlingen kunnen gebruikt worden voor brochures en website. Hieronder geeft u hiervoor
toestemming.
☐ Ik verleen toestemming voor het gebruik van foto’s van mijn zoon/dochter ten behoeve van
folders/brochures/website van Wellantcollege.
Gaat de leerling gebruik maken van de schoolbus vanuit de Vijfheerenlanden? ☐ Ja ☐ Nee
Indien ja: Opstapplaats: ______________________________________________________
(Voorwaarden en opstapplaatsen busvervoer zijn op school opvraagbaar.)
Algemene gezinsinformatie:
Vader
Moeder
Naam en voorletters: ________________________________________________________
Beroep:
________________________________________________________
Naam en voorletters:
________________________________________________________
Beroep:
________________________________________________________
Vader / moeder / beide ouders is / zijn overleden
De ouders zijn gescheiden, het kind is bij: _________________________________________________________
Hoe is de gezinssamenstelling?
vader / pleegvader / verzorger
moeder / pleegmoeder / verzorgster
_____ jongen(s) _____ meisje(s)
Gezinsplaats (bijv. 1e, 2e kind):
_______________
Kerkgenootschap / Godsdienst:
______________________________________________________________
Ondergetekende verklaart bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld en gaat akkoord dat zijn/haar
zoon/dochter/pupil zonder voorbehoud aan alle verplichte schoolactiviteiten mee zal doen.
Plaats: _________________________________________
Datum: _________________________________
Handtekening eerste ouder / voogd:
__________________________________
Wellantcollege Chr. VMBO de Bossekamp Ottoland
B 140
2975 BK Ottoland
telefoon
e-mail
internet
Gelieve de achterzijde van dit formulier ook door te lezen en in te vullen.
0184 - 64 14 09
[email protected]
www.wellant.nl
Verklaring van aanmelding
Naam leerling:
Geboortedatum:
BSN:
Gewenst niveau: BB – KB – GL*
Bij aanmelding op meerdere scholen, is de school van voorkeur: _____________________________
Verklaring school
Verklaring wettelijke vertegenwoordiger(s)

De school verplicht zich binnen 6 weken
na ontvangst van het volledige dossier
een besluit te nemen over de aanmelding
en dit schriftelijk aan de wettelijke
vertegenwoordiger(s) te melden

Indien meer onderzoek noodzakelijk is,
kunnen de 6 weken uitgebreid worden
naar 10 weken




De wettelijke vertegenwoordigers
(ouders, verzorgers of voogd) hebben
een ondertekend inschrijfformulier
ingeleverd

Bij afwijzing van de leerling gaat de
school na overleg met de wettelijke
vertegenwoordigers van een leerling met
zorgplicht op zoek naar een passende
onderwijs plek voor de leerling
De wettelijke vertegenwoordigers hebben
alle informatie verstrekt die de school
nodig heeft om een gefundeerd besluit te
nemen over de toelating (oa advies
school, extra ondersteuning afgelopen
jaar, externe ondersteuning, diagnoses)

De wettelijke vertegenwoordigers
onderschrijven de grondbeginselen van
de school (zoals geloof en
onderwijsprincipes)
Als deze plek niet wordt gevonden wordt
de leerling (voorlopig) op de school van
aanmelding geplaatst

Het gewenste niveau voor de leerling
komt overeen met het door de huidige
school geadviseerde niveau

Bij aanmelding op meerdere scholen
hebben de wettelijke vertegenwoordigers
aangegeven welke de school van hun
voorkeur is; de termijn van 6 weken geldt
voor de school van voorkeur en niet voor
de overige scholen
Als de school niet binnen 6 weken en bij
nader onderzoek binnen 10 weken een
besluit kenbaar maakt wordt de leerling
(voorlopig) op deze locatie als leerling
geplaatst
Handtekeningen en datering
Namens de school
De wettelijke vertegenwoordigers
Naam: J.S. den Hartog
Naam:
Datum:
*Graag omcirkelen wat van toepassing is.