Transcript Aanmeldingsformulier Da Vinci College 1718

Aanmeldingsformulier voor schooljaar 2017 – 2018
Dit aanmeldingsformulier graag volledig ingevuld meenemen op de aanmeldingsavond op 7 of 8 maart 2017,
samen met het onderwijskundig rapport en een kopie van het paspoort of identiteitsbewijs.
Roepnaam
: …………………………………….……..…………………………………….……..
Tussenvoegsel(s)
: …………………………………………...…………………………………….……..
Voorletter(s)
: …………………………………………...…………………………………….……..
Achternaam
: ………………………………………………………………………………….……..
Geslacht
□ Man
□ Vrouw
Aanmelden voor type onderwijs
 VMBO Basis
Leerjaar
Richting
 VMBO Kader
 1
 2
 Vakcollege Horeca en Ondernemen
 Vakcollege Techniek
 Vakcollege Zorg en Welzijn
 3
 4






Economie en Ondernemen
Economie Horeca, bakkerij en recreatie
Techniek Bouwen, wonen en interieur
Techniek Mobiliteit en transport
Techniek Produceren, installeren en energie
Zorg en Welzijn
 Leerling heeft een advies voor Leerweg Ondersteunend Onderwijs (LWOO)
 Praktijkonderwijs
Leerjaar




1
2
3
4
In te vullen door de administratie
Datum ontvangst
ID-Nummer leerling
: ………………………………………………………………………………….……..
: ………………………………………………………………………………….……..
Persoonlijke gegevens leerling
Officiële naam
Voornamen
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Tussenvoegsel(s)
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Achternaam
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Woonadres
Straat en huisnummer : …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Postcode en woonplaats : …………………………………….……..…………………………… Land : ………………………………….
Postadres (indien afwijkend)
Straat en huisnummer : …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Postcode en woonplaats : …………………………………….……..…………………………… Land : ………………………………….
Communicatie
Telefoonnummer thuis : …………………………………………….. Mobiel nummer leerling : ………………………………….
Telefoonnummer overig : …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
E-mailadres leerling
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Geboortedatum
Geboortedatum
: …………………………………………….. Geboorteplaats
: ………………………………….
Geboortegemeente
: …………………………………………….. Geboorteland
: ………………………………….
: ………………………………….
Nationaliteit
: …………………………………………….. Tweede nationaliteit
Datum in Nederland
: …………………………………………….. Onderwijs in Ned. Sinds : ………………………………….
Overig
Burgerservicenummer : …………………………………………….. Religie
: ………………………………….
Huisarts
: …………………………………………….. Telefoonnummer huisarts : ………………………………….
Woont bij
: …………………………………………….. (bijv. beide ouders, moeder of vader, etc.)
Vooropleiding
Basisschool
Naam basisschool
Plaats basisschool
Contactpersoon
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
VO (voortgezet onderwijs)
Naam vorige school
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Plaats vorige school
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Contactpersoon
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Gevolgde groep/klas
Gedoubleerd groep/klas
Schooltype
□1□2□3□4□5□6□ 7□8
□1□2□3□4□5□6□7□8
□ Basisonderwijs
□ Praktijkonderwijs
□ Voortgezet Speciaal Onderwijs
□ Speciaal Onderwijs
□ Speciaal Basisonderwijs
□ Voortgezet Onderwijs
Ouder(s)/verzorger(s)
Ouder/verzorger 1
Persoonsgegevens
Voorletter(s)
Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Voornamen
Ouder/verzorger 2
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
Geslacht
□ Man □ Vrouw
Adres (indien afwijkend)
Straat en huisnummer : ..……………………………………….
: ..……………………………………….
Postcode
Woonplaats
: ..……………………………………….
Land
: ..……………………………………….
□ Ja
Post ontvangen
Geboortegegevens
Nationaliteit
Geboorteland
Geboortedatum
Datum in Nederland
Communicatie
Telefoon thuis
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Telefoon overig
E-mail (verplicht)*
Overig
Relatie tot leerling
□ Nee
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
□ Da Vinci College
□ Gertrudiscollege
□ Norbertuscollege
□ nieuwe mavo
□ nieuwe lyceum
Ik heb ook kinderen op
Persoonsgegevens
Voorletter(s)
Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Voornamen
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
Geslacht
□ Man □ Vrouw
Adres (indien afwijkend)
Straat en huisnummer : ..……………………………………….
Postcode
: ..……………………………………….
Woonplaats
: ..……………………………………….
Land
: ..……………………………………….
Post ontvangen
Geboortegegevens
Nationaliteit
Geboorteland
Geboortedatum
Datum in Nederland
Communicatie
Telefoon thuis
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Telefoon overig
E-mail (verplicht)*
Overig
Relatie tot leerling
□ Ja
□ Nee
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
Ik heb ook kinderen op
□ Da Vinci College
□ Gertrudiscollege
□ Norbertuscollege
□ nieuwe mavo
□ nieuwe lyceum
* Het e-mailadres van ouder 1 wordt gebruikt om u digitaal op de hoogte te houden van de schoolontwikkelingen van uw
kind en u te voorzien van de algemene schoolinformatie
Debiteur (aan wie dienen facturen te worden gezonden)
□
Ouder/Verzorger 1
IBAN
Ten name van
Adres
PC + woonplaats
□
Ouder/Verzorger 2
□
Anders, namelijk : ……………………..…………………………………….
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Bijzonderheden (in het kader van passend onderwijs)
Heeft de leerling extra behoefte aan ondersteuning en/of begeleiding?
□ Nee □ Ja
Zo ja, beschrijf de vermoedelijke behoefte(n) en geef aan waarop dit is gebaseerd.
………………….…………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
………………….…………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
………………….…………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Heeft de leerling recht op extra ondersteuning?
□ Cluster 1
□ Nee □ ja
□ Cluster 2 □ Cluster 3 □ Cluster 4
Ondertekening
a) Ondergetekende verklaart gerechtigd te zijn de aanmelding te ondertekenen.
b) Ondergetekende verklaart alle voor het onderwijs relevante informatie naar waarheid verstrekt te
hebben.
c) Ondergetekende gaat akkoord met de uitwisseling van gegevens met de school van herkomst, het
vervolgonderwijs en met het gebruik van de in het formulier vermelde gegevens.
d) Ondergetekende geeft toestemming tot het uitvoeren van eventuele benodigde onderzoeken in het
kader van de aanmelding.
e) Indien het aanmeldingsformulier op de aanmelddagen 7 of 8 maart 2017 is ingeleverd en het
overdrachtsdossier vanuit de basisschool compleet is, krijgt u voor 1 mei 2017 bericht of uw kind
definitief is ingeschreven.
Volledigheidshalve wijzen wij u erop dat bij toelating van uw kind tot onze school de schoolreglementen
voor u en uw kind zullen gelden. U kunt dit document inzien bij de afdelingsdirecteur van de betreffende
afdeling van de school.
Plaats
: ……………………………………….
Handtekening leerling
Datum
: ……………………………………….
Handtekening ouder/verzorger