Transcript Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier voor schooljaar 2016 – 2017
Dit aanmeldingsformulier graag volledig ingevuld meenemen op de aanmeldingsavond op 8 of 9 maart 2016,
samen met het onderwijskundig rapport en een kopie van het paspoort of identiteitsbewijs.
Roepnaam
: …………………………………….……..…………………………………….……..
Tussenvoegsel(s)
: …………………………………………...…………………………………….……..
Voorletter(s)
: …………………………………………...…………………………………….……..
Achternaam
: ………………………………………………………………………………….……..
Geslacht
□ Man
□ Vrouw
Aanmelden voor type onderwijs
Brugklas
Overige afdelingen
□ VWO +
□ HAVO/VWO
□ VWO gymnasium
□ VWO atheneum
□ HAVO
Leerjaar : ……………
In te vullen door de administratie
Datum ontvangst
ID-Nummer leerling
: ………………………………………………………………………………….……..
: ………………………………………………………………………………….……..
Persoonlijke gegevens leerling
Officiële naam
Voornamen
Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Woonadres
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Postadres
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Communicatie
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer overig
E-mailadres leerling
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboortegemeente
Nationaliteit
Datum in Nederland
Overig
Burgerservicenummer
Huisarts
Woont bij
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………… Land : ………………………………….
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………… Land : ………………………………….
: …………………………………………….. Mobiel nummer leerling : ………………………………….
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
Geboorteplaats
Geboorteland
Tweede nationaliteit
Onderwijs in Ned. sinds
: ………………………………….
: ………………………………….
: ………………………………….
: ………………………………….
: …………………………………………….. Religie
: ………………………………….
: …………………………………………….. Telefoonnummer huisarts : ………………………………….
: …………………………………………….. (bijv. beide ouders, moeder of vader, etc.)
Vooropleiding
Basisschool
Naam basisschool
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Straat en huisnummer : …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Postcode en woonplaats : …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Contactpersoon
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Advies basisschool
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
VO (voortgezet onderwijs)
Naam vorige school
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Straat en huisnummer : …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Postcode en woonplaats : …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Contactpersoon
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Laatst bezochte school
Gevolgde groep/klas
Gedoubleerd groep/klas
Schooltype
□1□2□3□4□5□6□ 7□8
□1□2□3□4□5□6□7□8
□ Basisonderwijs
□ Praktijkonderwijs
□ Voortgezet Speciaal Onderwijs
□ Speciaal Onderwijs
□ Speciaal Basisonderwijs
□ Voortgezet Onderwijs
Ouder(s)/Verzorger(s)
Ouder/Verzorger 1
Persoonsgegevens
Voorletter(s)
Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Voornamen
Geslacht
Adres
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Land
Post ontvangen
Geboortegegevens
Nationaliteit
Geboorteland
Geboortedatum
Datum in Nederland
Communicatie
Telefoon thuis
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Telefoon overig
E-mail (verplicht)*
Overig
Relatie tot leerling
Opleiding
Beroep
Ouder/Verzorger 2
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
□
Man
□ Vrouw
Geslacht
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
□
Ja
□ Nee
Adres
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Land
Post ontvangen
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
□ Da Vinci College
□ Gertrudiscollege
□ Norbertuscollege
Ik heb ook kinderen op
Persoonsgegevens
Voorletter(s)
Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Voornamen
Geboortegegevens
Nationaliteit
Geboorteland
Geboortedatum
Datum in Nederland
Communicatie
Telefoon thuis
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Telefoon overig
E-mail (verplicht)*
Overig
Relatie tot leerling
Opleiding
Beroep
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
□
Man
□ Vrouw
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
□
Ja
□ Nee
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
: ..……………………………………….
Ik heb ook kinderen op
□ Da Vinci College
□ Gertrudiscollege
□ Norbertuscollege
* Het e-mailadres van ouder 1 wordt gebruikt om u digitaal op de hoogte te houden van de schoolontwikkelingen van uw kind en u te
voorzien van de algemene schoolinformatie
Debiteur (aan wie dienen facturen te worden gezonden)
□
Ouder/Verzorger 1
Rekeningnummer (IBAN )
Ten name van
Adres
PC + woonplaats
□
Ouder/Verzorger 2
□
Anders, namelijk : ………………………………………………………….
: …………………………………….……..…………………………………….…………………………………………….
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
: …………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Bijzonderheden (in het kader van passend onderwijs)
Heeft de leerling extra behoefte aan ondersteuning en/of begeleiding?
□ Nee □ Ja
Zo ja, beschrijf de vermoedelijke behoefte(n) en geef aan waarop dit is gebaseerd.
………………….…………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
………………….…………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
………………….…………………………………….……..…………………………………….……………………………………………..
Heeft de leerling recht op extra ondersteuning?
□ Cluster 1
□ Nee □ ja
□ Cluster 2 □ Cluster 3 □ Cluster 4
Ondertekening
a) Ondergetekende verklaart gerechtigd te zijn de aanmelding te ondertekenen.
b) Ondergetekende verklaart alle voor het onderwijs relevante informatie naar waarheid verstrekt te
hebben.
c) Ondergetekende gaat akkoord met de uitwisseling van gegevens met de school van herkomst, het
vervolgonderwijs en met het gebruik van de in het formulier vermelde gegevens.
d) Ondergetekende geeft toestemming tot het uitvoeren van eventuele benodigde onderzoeken in het
kader van de aanmelding.
e) Voor 1 mei 2016 krijgt u bericht of uw kind definitief is ingeschreven.
Volledigheidshalve wijzen wij u erop dat bij toelating van uw kind tot onze school de schoolreglementen
voor u en uw kind zullen gelden. U kunt dit document inzien bij de afdelingsdirecteur van de betreffende
afdeling van de school.
Plaats
: ……………………………………….
Handtekening leerling
Datum
: ……………………………………….
Handtekening ouder/verzorger