Transcript digitale aanmeldingsformulier KGC

Aanmelding leerling voor schooljaar 2015-2016
Vriendelijk verzoek onderstaand formulier
• digitaal in te vullen,
• te printen, ondertekenen en vanaf 4 februari 2015 doch uiterlijk voor 27 februari 2015 t.a.v. de aannamecommissie in te zenden.
Voor leerlingen uit Nijmegen en directe omgeving is de aanmelding alleen valide als ook het Aanmeldingsformulier Brugklas 2015-2016
Voortgezet Onderwijs Nijmegen e.o., uitgereikt op de basisschool, is meegestuurd.
Het betreft een aanmelding voor klas 7 / leerjaar 1
Plaatsing in:
Reguliere Stroom: Vmbo-t / Havo / Vwo
Kunst en Ambacht: Vmbo-t
Bij overaanmelding K&A graag plaatsing in
Reguliere Stroom
Schooladvies:
Vmbo-t + LWOO
Vmbo-t
Vmbo-t / Havo
Havo
Havo / Vwo
Vwo
Vwo +
Is/wordt de leerling nog aangemeld bij een
andere school?
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Gegevens leerling:
Wettelijke naam
Officiële voornamen
Roepnaam
Adres / huisnummer
Postcode / Plaats
Nationaliteit
Geldt niet voor leerlingen uit Nijmegen en
directe omgeving met een aanmeldingsformulier Brugklas 2015-2016.
Geboortedatum
Geslacht
Jongen
Meisje
Geboorteplaats
BurgerServiceNummer
Telefoonnummer thuis
Mobiel nummer leerling
E-mailadres leerling
Bijzonderheden
LWOO
LGF
LGF Cluster
Cluster 1
Cluster 2
Cluster 3
Cluster 4
Diagnose
ASS
ADD
ADHD
PDD-NOS
Dyslexie
Dyscalculie
Overige
Opmerkingen m.b.t. gezondheid, huiselijke
omstandigheden, bijzondere
omstandigheden etc.
Broer/zus (gehad) op het KGC
Ja
Nee
Indien ja, naam en klas:
Broer/zus 1
Klas
Broer/zus 2
Klas
Broer/zus 3
Klas
Broer/zus 4
Klas
Broer/zus 5
Klas
Gegevens huidige school
Naam huidige school
Adres/huisnummer
Postcode en vestigingsplaats
Telefoonnummer
Naam contactpersoon
E-mailadres contactpersoon
Gegevens ouders/verzorgers:
Gegevens van:
Moeder
Verzorger
Achternaam
Voorletters
Nationaliteit
Mobiel nummer moeder / verzorger
E-mailadres moeder / verzorger
Gegevens van:
Vader
Verzorger
Achternaam
Voorletters
Nationaliteit
Mobiel nummer vader / verzorger
E-mailadres vader / verzorger
Aanvullende adres gegevens indien van toepassing:
Het betreft
Vader
Moeder
Verzorger
Adres/huisnummer
Postcode/plaats
Telefoonnummer
Ondertekening
Ondergetekende verklaart:
• akkoord te gaan met het eventueel gebruik van beeldmateriaal van het kind voor publicatie in de schoolgids, de schoolkrant, op de website
en met verspreiding van de adressenlijst met naam-adres-woonplaats en telefoonnummer.
• dat bij gescheiden ouders beiden akkoord gaan met toezending van alle informatie uitsluitend naar het woonadres van de leerling.
• in te stemmen met het opvragen van gegevens bij de school van herkomst, met eventueel verder testen van de leerling en met het
verifiëren van de gegevens bij de gemeente.
• dit formulier juist en naar waarheid te hebben ingevuld.
Ingevuld door:
Vader
Moeder
Voogd
Verzorg(st)er
Datum:
Handtekening ouder/verzorger: