Transcript Schademeldingsformulier

Schademeldingsformulier
Persoonsgegevens
Naam
Schadenummer
Telefoonnummer
E-mail
Bank-/gironummer
Adresgegevens
Adres
Postcode
Woonplaats
Provincie
Schade
Schade naar aanleiding van
□ meterverwisseling
Datum
□ werkzaamheden/calamiteit aan waterleidingnet
Tijdstip
Waar
Betreft
Is de schade of de oorzaak van de schade al eerder gemeld?
□ ja
□ nee
Zo ja, wanneer en aan wie?
Bent u tegen deze schade (in geval van waterschade) verzekerd?
Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij?
Polisnummer
Feitelijke omschrijving oorzaak schade
□ ja
□ nee
Schademeldingsformulier
Beschadigde/verloren voorwerpen
Van alle zaken die u hier omschrijft, dient u zoveel mogelijk nota's, (herstel)offertes of ander bewijs van de
schade (foto's en dergelijke) mee te sturen met dit formulier. De beschadigde goederen moet u voorlopig
bewaren. Bij een grote materiële schade zal meestal een schade-expertise worden uitgevoerd.
Omschrijving
Aankoopdatum
Aanschafprijs
Dagwaarde
Schatting van de
schadeherstelkosten
Totaal
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid en beste weten te hebben ingevuld en geen
bijzonderheden inzake de schade te hebben verzwegen.
Plaats:
Handtekening:
Dit formulier kunt u opsturen naar:
Brabant Water N.V.
Afd. Schade
Postbus 1068
5200 BC 's-Hertogenbosch
of
mailen naar: [email protected]
Datum: