Transcript aanvraag restitutie van parkeergelden

aanvraag restitutie van parkeergelden
I. Gegevens aanvrager
Naam en voorna(a)m(en): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Huidig adres: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IBAN:
BSN (Burger Service Nummer):
KvK-nummer:
Geboortedatum:/ /
Blok II hoeft niet te worden ingevuld wanneer de NAW-gegevens corresponderen met de gegevens van de aanvrager.
II. Tenaamstelling rekeningnummer
Naam en voorna(a)m(en): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Huidig adres: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IBAN:
BSN (Burger Service Nummer):
KvK-nummer:
Geboortedatum:/ /
U dient het aanvraagformulier bij het Loket Parkeren in te leveren of op te sturen naar:
Parkeerbedrijf, postbus 7081, 9701 JB Groningen.
In te vullen door Parkeerbedrijf:
P: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Machtigingskenmerk:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
R
estitutie parkeervergunning: e _____________________________________________________ 810094.84010 / straatparkeren, staangelden
R
estitutie bezoekersvergunning: e _____________________________________________________ 810094.84022 / straatparkeren, bezoekerspassen
B
org:
Totaal terug te storten bedrag:
e _____________________________________________________ 810094.08200 / straatparkeren, waarborgsommen
e _____________________________________________________
Datum:/ /
versie juli 2016
Naam medewerker en/of initialen medewerker: ___________________________________________________________________________________________________________________________________