Transcript aanvraag waterlevering zwembaden, vijvers

AANVRAAG WATERLEVERING
ZWEMBADEN, VIJVERS, WATERPUTTEN
Gelieve dit formulier schriftelijk of via mail terug te bezorgen aan de provinciale directie waar de woning,
waarop de aanvraag betrekking heeft, is gelegen. Vul dit formulier bij voorkeur in hoofdletters in.
De contactgegevens vindt u op www.dewatergroep.be (onder contact).
Plaats van levering
Straat: ……………………………………………. Nummer: …………………… Naast / tegenover: …………………………….
Postcode: …….………………………………….. Gemeente: ………………………………………………………………………….….
Eventueel leveringseenheidsnummer: ………………………………………………………………………………………………..
Andere nuttige inlichtingen: ………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Gegevens aanvrager*
☐ Eigenaar
☐ Huurder
*De kosten voor de waterlevering zijn steeds ten laste van de aanvrager.
Naam en voornaam / bedrijfsnaam: ……………………………………………………………………………………………………
Naam verantwoordelijke als het om een bedrijf gaat: ………………………………………………………………………..
Vennootschapsvorm in geval van een rechtspersoon: …………………………………………………………………………
Klantrekeningnummer bij De Watergroep: .…………………………………………………………………………………………
Straat: ………………………………………………………………………….. Nummer: ………………..... Bus: ……………………
Postcode: ………………………………….. Gemeente: …………………………………………………………………………………..
Telefoon (privé): ………………………………………….. GSM: ……………………………… Fax: ………………………………..
Telefoon (kantoor): …………………………………………. Fax: …………………………… BTW-nr.: ………………………….
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datum: ………………………………………………………………….…….
Naam en handtekening aanvragen-eigenaar
(met vermelding van functie in geval van bedrijf) ……………………………………………………………………………………….
Bovenstaande gegevens zijn bestemd voor het geïnformatiseerde klantenbestand van De Watergroep. De ondertekenaar verklaart dat
deze gegevens juist zijn. Volgens de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van 08/12/1992 hebt u recht op inzage en
verbetering ervan.