Transcript Aanvraagformulier voor vernevelapparatuur en medicatie

Aanvraagformulier voor vernevelapparatuur en medicatie
S.V.P. het formulier volledig invullen voor de juiste afhandeling van uw aanvraag.
Deze aanvraag faxen naar: 0320 267 601 of per e-mail naar: [email protected]
Persoonsgegevens:
Adresgegevens:
Naam:
Adres:
Geboortedatum:
M/V
RF 083 REV.2_02092014
Postcode/Woonplaats:
Zorgverzekeraar:
Telefoonnummer:
Polisnummer:
Afwijkend afleveradres:
Datum van levering:
Persisterend astma
COPD – exacerbatie
Cystic Fibrose
Astma – exacerbatie
Bronchopulmonale dysplasie
Pseudomonas infectie
Ernstig COPD
HIV-infectie / AIDS
Bronchiëctasiën
S/ Dosering per keer:
Vernevelfrequentie:
Medicijnjet
Toebehoren:
InnoSpire Deluxe
Sidestream
Mondstuk
Velox
Sidestream Plus
Masker
Pari TurboBoy
Pari LC sprint
Overig:
E flow (alleen in specifieke situaties)
Pari filter ventielset
Overig:
AeroEclipse
Anders namelijk:
R/ Geneesmiddel:
Vernevelapparatuur
Overig:
Desinfectiemiddelen:
Expiratiefiler
Aansluiting tracheastoma
Alcohol 70% geketoneerd, 1 fles a 1 liter
50 filterpads
Nee
Acticid, set a 2 flessen + 1 sproeikop
Filterhuis + 50 filterpads
Ja, zonder canule
Desinfecteerbakje
100 filterpads
Ja, met canule
Gegevens aanvrager:
Ziekenhuis:
Naam aanvrager:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Datum:
Longarts
Kinderarts
Anders, namelijk:
Handtekening:
Verstrekking apparatuur (voor depothouders):
Apparaat is na instructie aan cliënt verstrekt; serienummer vernevelapparaat:
Opmerking:
Medidis B.V.
Archimedeslaan 11
8218 ME LELYSTAD
Tel .nr.: (+31) 0320-267600
Fax.nr.: (+31) 0320-267601
E-mail:
[email protected]
Website: www.medidis.nl