Transcript Anamese formulier

Anamneseformulier
Naam,voornaam:
Adres,huisnummer:
Postcode,plaats:
Geboortedatum:
Burgerlijkestaat:
Beroep:
Telefoonprivé:
Telefoonmobiel:
Telefoonwerk:
Emailadres:
Huisarts:
Specialist:
Anderebehandelaars:
Zorgverzekering,polisnummer:
BSNnummer:
Lichaamslengte:
Gewicht:
-Watisuwhoofdklacht;
Sindswanneer;
Hoeveellastheeftuhiervanopeenschaalvan1-10(1=min,10=max);
Wanneerheeftuklachten;
Waardoorverminderendeklachten;
Isereenregulierediagnosegesteld;
1
-Heeftunogandereklachten,geefaanwelkeensindswanneer;
Hoeveellastheeftuhiervanopeenschaalvan1-10
Longen;
Hart;
Darm;
Nieren/blaas;
Lever;
Maag;
Hoofd;
Schildklier;
Skelet;
Zenuwstelsel;
Infectieziekten;
Overig;
-Welkebehandelingeni.v.m.uwklachtenheeftualondergaan,hoewashet
resultaat;
-Welkemedicatieofsuppletieneemtuopditmomentenwaarvoor;
2
-Geefinchronologischevolgordeuwziektegeschiedenisweer,denkook
aankinderziektes;
-Welkeoperatiesheeftuondergaan;
-Zijnernoganderetrauma’sofongelukken;
-Zijneronderzoekengedaan,(MRI,CT,enz);
-Heeftulittekens,geefdeoorzaakaanendelocatie;
-Veroorzakendelittekensproblemen,(jeuken,branden,pijn,enz);
3
-Heeftueenpiercing/tatoeages,zojawaar;
-Bentugevaccineerd,denkaankinderziektenenbuitenlandreizen;
-Bentu,naaruwweten,gebetendooreenteek;
-Heeftu,naaruwweten,weleensparasietenopgelopen;
-Heeftuallergieën,sindswanneer;
-Heeftueenvoedingsallergie,sindswanneer;
4
-Welkelevensmiddeleneetu;
(geefaan:veel,middelmatig,weinig,nooit)
Melkproducten
;
Vlees ;
Vis ;
Soja ;
Noten ;
Suiker
;
Zoetigheid ;
Aardappelen ;
Pasta ;
Rijst ;
Brood ;
Groenten
;
Fruit ;
Overige
;
-Zijnerlevensmiddelenwaarueenhekelaanheeftofwaarunietgoed
tegenkunt;
-Hoeisuweetlust;
-Watdrinktuenhoeveel;
-Drinktualcohol,zoja,hoeveelenhoevaak;
-Rooktu;
5
-Hoezietuweetpatrooneruit;
Ontbijt;
Lunch;
Tussendoor;
Diner;
-Metwelkevettenen/ofoliënbereiduuweten;
-Hoevaakgebruiktuvoedinguitdemagnetron;
-Heeftuvaakeenopgeblazengevoelnaheteten;
-Heeftuvaaklastvanuwmaagen/ofdarmen;
-Hoeisuwontlasting,dagelijksofonregelmatig;
-Moetu’snachtsnaarhettoilet;
-Heeftulastvanincontinentie;
-Heefturegelmatigdiarreeofobstipatie;
6
-Heeftuchronischeobstipatieofdiarree,zoja,hoelangenisersprakevan
vermagering;
-Watvooreenkleurheeftuwontlasting;
-Welke(erfelijke)ziektenkomenerindefamilievoor;
-Tanden/Kaakgewrichten;
Welkevandeonderstaandebehandelingenheeftuondergaanenwanneer;
-Kaakorthopedischebehandelingen;
-Heeftueen(deel)gebit; -Heeftukronen,welkmateriaal;
-Heeftuimplantaten,welkmateriaal;
-Tandvullingen,welkmateriaal;
-Wortelbehandelingen;
-Pijnlijketand;
-Kleurveranderingen;
-Heeftueenamalgaansaneringondergaan;
-Hoeveelwijsheidstandenzijnerverwijderd;
-Zijnernogmeereigentandenverwijderd;
-Knaktofschuurtuwkaakgewricht;
-Heeftuproblemenomdemondvolledigteopenen;
7
-Heeftuproblemenomdemondtesluiten;
-Kauwtumeeraan1kant;
-Heeftunaeentandbehandelingkaakklachtengehad;
-Heeftueenandergevoelindetanden;
-Heeftulastvanonverklaarbareduizeligheid;
-Overig
-Slapen;
-Slaaptusnelin;
-Slaaptudoor;
-Zoniet,hoelaatbentudanwakker;
-Staatu’smorgensfitop;
-Vinduhetmoeilijkom’smorgensopgangtekomen;
-Hoeveeluurslaapu’snachts;
-Rustuoverdag;
-Gebruiktuslaapmedicatieofandereslaapmiddelen;
-Overig;
-Ogen;
-Draagtueenbril/contactlenzen;
-Watisuwoogsterkte;
-Hoeisuwoogdruk
8
-Gehoor;
-Heeftulastvanoorsuizen;
-Draagtueengehoorapparaat;
-Isugehoorgetest,warenerbijzonderheden;
-Overig;
-Hoofdpijn;
-Waarzitdepijn,locatie;
-Wanneerheeftudepijn;
-Hoevaakheeftuhoofdpijn;
-Hoelanghoudtdehoofdpijnaan;
-Bentumisselijkbijdehoofdpijn;
-Bentugevoeligvoorgeluidenlicht;
-Straaltdehoofdpijnuit,zoja,waarheen;
-Watvooreeninvloedheeftdehoofdpijnopuwwerk/leven;
-Bentustressgevoelig;
-Heeftumoeitemetontspannen;
9
-Psych-emotioneel;
-Bentuonderbehandelingvaneenpsychiateren/ofpsycholooggeweest;
-Beschrijfeenverdriet/verliesofangstmomentuituwleven;
-Heefturegelmatiglastvanangstigegevoelens;
-Bentustressgevoelig;
-Heefturegelmatighetgevoeleenknoopindemaagtehebben;
-Voeltuzichregelmatig,zonderredenvaakonrustig;
-Ervaartusnelpijn;
-Heeftuveelovervooranderen;
-Heeftulastvanpaniekaanvallen;
-Heeftumoeitemetontspannen;
-Bentuperfectionistisch;
-bentugevoeligvoorgeluidenlicht;
-Gebruiktualcoholomrustigerteworden;
-Hoeisuwstemminginhetalgemeen;
-Bentuobsessiefbezigmetbepaaldetakenen/ofmensen;
-Heeftuvaakhuilbuien;
-Heeftuvoortdurendhetgevoelboostezijn;
-Voeltuzichgedeprimeerd;
10
-Bentusnelgeïrriteerd;
-Slaaptuslechtdoor;
-Slaaptugoedin;
-Heeftuonrustigedarmen;
-Heeftudeneigingzichterugtetrekken;
-Vinduhetmoeilijkuwemotiesondercontroletehouden;
-Heeftusneldegriepen/ofeenverkoudheid;
-Heeftulastvanstemmingswisselingen;
-Vinduhetmoeilijkomechttegenietenvandingen;
-Heeftumoeiteomondermensentekomen;
-Vinduhetlastigombeslissingentenemen;
-Voeltuzichdepressief;
-Heeftubehoefteaanaandachtvananderen;
-Heeftulastvanstijvegewrichten;
-Vindtuuzelfvermoeid;
-Overig;
-Sport/lichaamsbeweging;
-Welkesportbeoefenduenhoevaak;
-Wandeltu,hoevaak;
-Fietsu,hoevaak;
-Overig;
11
Graagrecentebloed-enonderzoekuitslageninkopie(indienaanwezig)
meesturenmetditformulieren/ofmeenemennaarhetconsult
-Vrouwen;,specifiek;
-Heeftukinderen;
-Hoeveelzwangerschappenzijnergeweest;
-Hoevoeldeuzichtijdensdezwangerschappen;
-Warenercomplicatiesbijdebevallingen;
-Heeftueenpostnataledepressiegehad;
-Hoeisuwmenstruatie,hoeveeldagen/regelmatig;
-Heeftuvlakvoordemenstruatieklachten,gezwollenbuik/borsten;
-Heeftuvlakvoordemenstruatieslaapproblemen;
-Heeftulastvankrampenvooroftijdensdemenstruatie;
-Heeftuhoofdpijnvooroftijdensdemenstruatie;
-Gebruiktudepil;
-Heeftulastvanopvliegers;
-Heeftulastvannachtzweten;
-Zijnermammografieëngenomen,watwasdeuitslag;
-Overig
12
-Kinderen,specifiek;
Naamvanhetkind;
Naamvandemoeder;
Geboortedatum;
Zwangerschapsweekvangeboorte;
Geboortegewicht;
-Algemeen;
-Hoewasdebevruchting;
Natuurlijk/Kunstmatig,zojawelkevorm;
-Zwangerschap;
-Dehoeveelstezwangerschapwashet;
-Dehoeveelstegeboorte;
-Hoewasdezwangerschap,geefdemateaan;
Misselijk;
Overgeven;
Bloedingen;
Stress;
Emotionelebelasting;
Ongelukken;
Valpartijen;
Vroegtijdigeweeën;
Vroegtijdigeplacentaloslating;
Onopvallend;
Overig;
13
-Geboorte;
-Duurvandegeboorte;
-Verloopvandegeboorte;
-Keizersnede;
-Complicaties;
-Narcose;
-Apgarscore;
-Bijzonderhedentijdensdegeboorte;
-Baby;
-Haduwkindgeelzucht;
-Hoewasuwkinddeeerstedagennadegeboorte,makkelijk,onrustig,huilen;
-Hoewasuwkindna3weken;
-Heeftuuwkindveelopdearmgedragen;
-Heeft/haduwkindeenvoorkeurshouding;
-Strekt(e)uwkindzichdoor;
-Heeft/haduwkindbuikproblemen;
-Ligt/laguwkindgraagopdebuik;
-Geeft/gafuborstvoeding;
-Meldtukindzichvoordemaaltijden;
-Drinkt/eetuwkindgoed;
-Versliktuwkindzichvaker;
14
-Spuugtuwkindveel;
-Slaapt/sliepuwkindgoed;
-Slaaptuwkinddoor;
-Overig;
-Motorischeontwikkeling;
-Opwelkeleeftijdkonuwkindzichvanderugopdebuikdraaien;
-Opwelkeleeftijdkonukindkruipen;
-Opwelkeleeftijdkonuwkindzelfzitten;
-Opwelkeleeftijdkonuwkindlopen;
-Opwelkeleeftijdkonuwkindfietsen;
-Opwelkeleeftijdkonuwkindpraten;
-Overig;
-Verdereontwikkeling;
-Kleurtuwkindgraag;
-Hoeisdestifthouding;
-Speeltuwkindgraagindespeeltuin;
-Schommeltuwkindgraag;
-Klimtuwkindgraag;
-Kanuwkindzwemmen;
-Valtofstruikeltuwkindvaak;
15
-Kanuwkindzichgoedconcentreren;
-Speeltuwkindgoedalleen;
-Overig;
-Overig;
-Klaagtuwkindoverpijn;
-Heeftuwkindongelukkengehad;
-Isuwkindgeopereerd;
-Krijgtuwkindmedicatie;
-KrijgtuwkindvitamineD3;
-Isuwkindingeënt,zojawaarvoor;
-Heeftuwkindeenbepaaldeziekte,zojawelke;
-Isuwkindonderbehandelingbijeenarts/therapeut;
-Heeftuwkindeenallergie;
-Heeftuwkindaangepastevoeding;
-Overig;
16
17