Transcript INTAKE FORMULIER - Aktiva Budgetbeheer


INTAKE FORMULIER
!
Persoonsgegevens aanvrager Naam Roepnaam
Postcode
Telefoon
Burg. status
Persoonsgegevens inwonende partner Begeleider
Telefoon
Email
m/v
Roepnaam
Gespreksnotities
Persoonsgegevens inwonende kinderen
Naam m / v
Geb. datum Naam m / v
Geb. datum
Naam m / v
Geb. datum
Bankgegevens Naam DigiD
Reden en doel van aanvraag dienstverlening
Email
Organisatie
m/v
rapportage via begeleider
Adres DigiD
datum intake
Gegevens verwijzende / begeleidende instantie EVR / Fraude Registratie? j / n
IBAN
1.
m/v
IBAN
2.
m/v
Bijzondere bezittingen
Voertuig
Onroerend goed
Bezittingen
Kenteken
WOZ-waarde Taxatiewaarde j/n
Inkomsten
Uitgaven
m / v
Inkomen
€ m / v
Huur/Hypotheek
€ m / v
Inkomen
€ m / v
Gas / Electra
€ m / v
Pensioen
€ m / v
Water € m / v
Huurtoeslag
Belastingdienst € m / v
Ziektekosten
€ m / v
Zorgtoeslag
Belastingdienst € m / v
Ziektekosten
€ m / v
Kindertoeslag Belastingdienst € m / v
Internet / TV / Tel
€ m / v
Voorlopige Teruggaaf
Belastingdienst € m / v
Internet / TV / Tel
€ m / v
Kinderbijslag
SVB
€ m / v
Internet / TV / Tel
€ m / v
Alimentatie
€ m / v AVP / Inboedel / Opstal € m / v
Bijzondere Bijstand
€ m / v
Uitvaart € m / v
Overig € m / v
Auto
€ m / v
Overig € m / v
Motorrijtuigenbelasting Belastingdienst € m / v
Overig € m / v
Gem. belastingen
€ Totaal m / v
Waterschapsbelasting € Bewind/Budgetbeheer Aktiva Budgetbeheer
€ m / v
Eigen bijdrage AWBZ
€ m / v
Abonn. / Contributie
€ m / v
Overig € m / v
Overig € m / v
Overig € m / v
Overig € Subtotaal
€ Leefgeld
op IBAN 1 / 2 / nieuw
€ Totaal € !
Kinderbijslag meenemen in maandelijks budget !
€ j/n
Cliënt verklaard hierbij volledige openheid van zaken te hebben gegeven, de welkomstbrief en tarievenlijst te
hebben ontvangen en een duidelijk beeld heeft gekregen van de dienstverlening, de organisatie en de contactpersonen. Daarnaast is er een kopie afgegeven van een geldig legitimatiebewijs, waarbij de bewindvoerder het kopie heeft voorzien van de tekst: "Identiteitsgegevens geverifieerd, kopie conform origineel” en is
het "handtekening formulier ABN’ ondertekend in het aangegeven vlak.
Bij bewindvoering heeft cliënt een medische verklaring aangeleverd en is het 'verzoekschrift onderbewindstelling' en 'akkoordverklaring familielid' ondertekend.
Bij budgetbeheer heeft client de 'budgetbeheerovereenkomst' en 'volmacht ABN' ondertekend.
!
!
Handtekening aanvrager
Handtekening partner