Transcript Aanvraagformulier - Ikazia Ziekenhuis

Aanvraagformulier
Dit is het aanvraagformulier voor inzage, kopie, vernietiging of wijziging van medische gegevens.
Patiëntgegevens
Man
Vrouw
Voorletters en naam
Meisjesnaam
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon
Patiënt nr. (indien bekend)
E-mail adres
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Gegevens aanvrager (indien dit een andere persoon is dan de patiënt)
Naam aanvrager
…………………………………………………………………………………………………………
Relatie tot patiënt
…………………………………………………………………………………………………………
Adres
…………………………………………………………………………………………………………
Postcode en woonplaats
…………………………………………………………………………………………………………
Telefoon
…………………………………………………………………………………………………………
E-mail adres
…………………………………………………………………………………………………………
Het betreft een overleden patiënt ja/nee* Datum van overlijden………………………………………………………..
(bij ja: datum van overlijden invullen)
Verzoekt om:
Inzage medisch dossier
Kopie medisch dossier
Vernietiging medisch dossier
Wijziging gegevens medisch dossier
Het gaat om de gegevens over de behandeling bij het specialisme/ de specialist:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wanneer vond(en) de behandeling(en) plaats?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1/2
Als het verzoek specifieke gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Plaats en datum
…………………………………………………………………………………………………….
Handtekening
…………………………………………………………………………………………………….
Registratienummer legitimatiebewijs
(Kopie meesturen)
……………………………………………………………………………………………………..
Het ingevulde formulier kunt u samen met de bijbehorende kopieën sturen naar:
Ikazia Ziekenhuis
t.a.v. Status Archief
Postbus 5009
3008 AA Rotterdam
2/2