AANVRAAGFORMULIER DUURZAAMHEIDSLENING

Ingevolge de Verordening Duurzaamheidslening/Stimuleringslening gemeente Hilversum dient de aanvrager dit formulier in te dienen bij: Burgemeester en wethouders van de gemeente Hilversum, Postbus 9900, 1201 GM Hilversum.

Gegevens van de aanvrager: Naam:………………………………………………………………………………… Postadres:…………………………………………………………………………….. Postcode en gemeente:……………………………………………………………….. Telefoonnummer:…………………………………………………………………….. E-mail-adres:………………………………………………………………………….

Gegevens van de woning waarvoor een duurzaamheidslening wordt gevraagd:

Postadres:…………………………………………………………………………….. Postcode en gemeente:……………………………………………………………….. Kadastrale aanduiding:………………………………………………….…………… Bouwjaar:……………………………………………………………………………..

Informatie over de te treffen duurzaamheidsmaatregel(en):

Omschrijving van de maatregel(en) (eventueel op een bijlage): ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. Opgave van de werkelijke kosten (offerte(s) en financiële onderbouwing, eventueel op een bijlage): ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Planning van de werkzaamheden: Startdatum :………………………………………..….. Opleveringsdatum :………………………………………….....

Beschrijving van de energieprestaties van de duurzaamheidsmaatregel(en):

Energielabel (aankruisen)

A B C D E F G

vóór uitvoering: ná uitvoering : Energieverbruik (invullen) gemiddelde vóór uitvoering: inschatting ná uitvoering:

Gas (m3 / jaar) besparing gas (%) Elektra (kWh / jaar) besparing elektra (%)

Uit welke documentatie of andere afdoende bronnen blijkt de energieprestatie? (deze bijvoegen).

Hoogte van de gevraagde duurzaamheidslening: €………………………….. De aanvrager verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats:……………………… Datum:…………………………. Ondertekening:……………………………… Bij het aanvraagformulier zijn …… bijlagen gevoegd.