Transcript Aanmeldformulier - Vinografia Nederland

VINOGRAFIA NEDERLAND
www.vinografia.nl
Aanmeldingsformulier
Adres: Secretariaat Vinografia Nederland
p/a Floreffestraat 28
5503 SL Veldhoven
Tel: 040-2535695
Hierbij meld ik mij aan als lid van Vinografia Nederland:
Voornaam: ............................................................................................................
Achternaam: .........................................................................................................
Adres: ...................................................................................................................
Postcode/Woonplaats: ..........................................................................................
Telefoon: ..............................................................................................................
E-mail adres: .........................................................................................................
Welke etiketten verzamelt U ? (bijv. Frankrijk, bloemen, dieren, vogels, etc.):
...............................................................................................................................
Kruis aan indien van toepassing:
O Ik heb het lidmaatschapsgeld van € 25,00 reeds overgemaakt op rekening
NL44 INGB0000029977 t.n.v. Vinografia Nederland, Middelburg
Datum: ........................
Woonplaats: ..........................................................
Handtekening: ......................................................................................................
Bij ondertekening van het aanmeldingsformulier geeft U tevens aan dat U
akkoord gaat met de Statuten.
Stuur het ondertekende formulier naar het bovengenoemde adres.