Transcript Machtiging - Gemeente Den Haag

Machtiging
Ondergetekende:
…………………………………………………………………………
Adres:
…………………………………………………………………………
Woonplaats:
…………………………………………………………………………
machtigt hierbij:
Naam:
…………………………………………………………………………
Adres:
…………………………………………………………………………
Woonplaats:
…………………………………………………………………………
om namens hem/haar* een bezwaarschrift in te dienen
tegen het besluit van de gemeente Den Haag d.d. …………………………………………
en hem/haar* bij de behandeling tijdens de hoorzitting te vertegenwoordigen.
Handtekening volmachtgever:
…………………………………………………………………………
Handtekening gemachtigde:
…………………………………………………………………………
Datum:
…………………………………………………………………………
* Doorhalen wat niet van toepassing is.