Transcript Inschrijfformulier Kempen Optocht Hapert 2017

Inschrijfformulier Kempen Optocht Hapert 2017
Hierbij wenst ondergetekende deel te nemen aan de Kempen Optocht te Hapert op
maandag 27 februari 2017.
Naam vereniging:
…………………………………………………………………………………………………
………….….
Plaats van inschrijving:
…………………………………………………………………………………………………
…..
Jaar van oprichting:
…………………………………………………………………………………………………
………..
Naam contactpersoon:
…………………………………………………………………………………………………
…….
Adres:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………..…...
Postcode en Woonplaats:
…………………………………………………………………………………………………
….
E-mailadres:
…….……………….……………………………………………………………………………
………………..……
Telefoonnummer & GSM
nummer…………………………………………………………………………….…………
IBAN-rekeningnummer + naam begunstiger voor start-/finish- en prijzengeld:
Nr: …………………………………………………………. Naam:
……………………………………………………………….…
Bouwadres:
…………………………………………………………………………………………………
………………………….
Telefoonnummer bouwadres:
…………………………………………………………………………………………….
Wij doen mee met : Grote Loopgroep / Wagen (met loopgroep).
Titel / Onderwerp:
…………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….….
Aantal deelnemende personen (inclusief loopgroep):
………………………………………….………..
De grootte van de wagen is (l x b):
…………..…………………………………………………………………....
Het trekvoertuig is een
…………………………………………………………………………………………………
…...
Aantal deelnames aan Kempenoptocht:
……………………………………………………………………………
Bijzonderheden:
…………………………………………………………………………………………………
……..………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Door ondertekening verklaren de ondergetekende hierbij het reglement KempenOptocht Hapert 2017 en de checklist brandweer gemeente Bladel ontvangen,
gelezen, ten uitvoering gebracht, naar waarheid ingevuld en ondertekend te hebben.
Twee namen en handtekeningen namens de deelnemer zijn verplicht.
Naam: …………………………………………………… Handtekening:
………………………………………….
Naam: ………………………………………………………
……………………………….………….
Handtekening:
Het formulier graag vóór 1 december 2016 terugsturen naar het volgende adres:
Jan Schilders, De Vliegert 2a 5527HV, Hapert, 06-19804534
E-mail adres: [email protected]