INSCHRIJFFORMULIER OPTOCHT

25

FEBRUARI

2017



Buurt



Individueel / loopgroep / wagen buiten buurtverband.

( altijd aankruisen wat van toepassing is ) * Naam: _________________________________________________________ * Contactpersoon: ______________________________  ________________ * Idee: _________________________________________________________ * Toelichting op het idee: ___________________________________________ ___________________________________________ * Naam van diegene die de prijs komt afhalen tijdens het “Optochtbal” : ______________________________________ * Vind er een stilstaand optreden plaats ( max. ½ minuut): JA / NEE Wagen: Lengte: ___ meter, Breedte: ___ meter, Hoogte: ___ meter Geluid bestaat uit: ______________________________________ Adres van de wagen: (i.v.m. keuren op zaterdag) ______________________________________ Totaal aantal personen:____ , waarvan kinderen t/m 17 jaar:____________ Loopgroep: Vervoermiddel (bijv. fiets / bolderkar):____________________________ Geluid bestaat uit: ___________________________________________ Totaal aantal personen:____ , waarvan kinderen t/m 17 jaar:____________

ATTENTIE: Inleveren vóór 18 februari / 11.11 uur bij Toon Hesius, Florastraat 8, 5715 AK Lierop