Transcript INTERMEDIAIRSWIJZIGING Ondergetekende, Naam

INTERMEDIAIRSWIJZIGING
Ondergetekende,
Naam
:
_________________________
Adres
:
_________________________
Postcode/Woonplaats
:
_________________________
Polis-nr(s)
:
_________________________
_________________________
_________________________
Wenst dat de boven genoemde polis(sen) overgaan naar TP-nr 20306
Plaats
:
__________________________________
Datum
:
____________________
Handtekening
:
____________________
Dit formulier mailen naar [email protected]
Bent u (voormalig) ambtenaar en sluit u deze verzekering over dan gaat u akkoord met
deelnemerschap bij 'Het Ambtenaren Collectief' ad €5,00 per maand.