Transcript Inschrijfformulier De Dijk

Hardloopvereniging ‘De Dijkrunners’
email: [email protected]
Sponsor: PK runningshop
Inschrijfformulier De Dijkrunners
Ondergetekende
Naam
:………………………………………………………………………….
Voornaam(voorletters) :………………………………………………………………….……….
Geboortedatum:
:…………………………………………………………………………..
Adres
:…………………………………………………………………………..
PC + Woonplaats
:…………………………………………………………………………..
Beroep
:…………………………………………………………………………..
Telefoon
:…………………………………………………………………………..
E-mail
:…………………………………………………………………………..
Bank (IBAN)nummer :…………………………………………………………………………..
(i.v.m. automatische incasso)
Datum
:…………………………………………………………………………..
Ondergetekende is ingeschreven als lid van hardloopvereniging De Dijkrunners.
Hij/zij verklaart alle rechten en plichten, zoals in de statuten en het huishoudelijk regelement zijn
vermeld te aanvaarden en overeenkomstig te handelen.
In geval van gezondheidsklachten adviseren wij u eerst uw huisarts te raadplegen. Indien hiervan
sprake is moeten deze klachten vermeld worden bij de trainers. Hardlopen is geheel op eigen risico.
Minimum leeftijd is 14 jaar.
Samen met dit inschrijfformulier graag een pasfoto bijsluiten voor de ledenadministratie.
Ondergetekende geeft hierbij opdracht d.m.v. een automatische incasso om van zijn/haar
bankrekening per jaar een bedrag van € 75,- over te schrijven naar IBAN NL 48 RABO 0314 2107 09
t.n.v. De Dijkrunners. De jaarlijkse contributie betaling zal rond eind februari worden geïnd.
Handtekening
…………………………………..
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bij minderjarige leden dient dit formulier tevens door een van de ouders of verzorgers te worden ondertekend.
Ouder/verzorger:
Naam:…………………………………… Handtekening…………………………………..