Naam Adres : : Postcode + plaats : Telefoonnummer : Email : IBAN-nummer : ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ Bovengenoemde gaat akkoord met een jaarlijkse automatische incasso van de verschuldigde contributie ad € 11,11 per jaar van bovenvermelde rekening door carnavalsvereniging De Dubbelkiekers. Datum : ...... - ...... - ...... Handtekening :