Transcript Inschrijfformulier

Kenpo 4 U Huizen
Inschrijfformulier
Achternaam
Voornamen
Adres
Postcode + woonplaats
Telefoon
Emailadres
Geboorte datum
Beroep / Studierichting
Heeft u Fysieke klachten of specifieke
omstandigheden (zwakke rug, knie,
enkelbanden, astma, medicijngebruik, etc.)
waarmee de instructeurs rekening moeten
houden? Zo ja, welke?
Trainde u al eerder in gevechtskunsten? Zo ja,
graag vermelden hoe lang u heeft getraind, de
stijl of het systeem, betreffende sportschool en
hoogst behaalde graduatie.
Bent u ooit met justitie in aanraking geweest
Vanwege een misdrijf toepasselijk op het
Nederlands of buitenlandse strafrecht?
VERKLARING
Bovenstaande gegevens heb ik naar waarheid verstrekt en blijven vertrouwelijk. Alle training onderga
ik voor eigen rekening en risico. Inschrijving verplicht mij separaat tot aansluiting bij de Martial Arts
Stichting Holland waarover een jaarlijkse bijdrage verschuldigd is voor ondermeer collectieve
ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering van de Federatie Oosterse Gevechtskunsten. Misbruik
van opgedane vaardigheden heeft directe verwijdering uit de school tot gevolg en ik verklaar
informatie vertrouwelijk te verstrekken aan hoofdinstructeur in geval van een mij door justitie ten laste
gelegd misdrijf van welke aard dan ook. Ik betaal de mij gemelde maandelijkse contributie in de eerste
week van iedere maand, met uitzondering bij aantoonbare en aan hoofdinstructeur gemelde
omstandigheden, ziekte of ongeval resulterend in absentie langer durend dan twee weken. Mijn
inschrijving geldt na ondertekening voor onbepaalde tijd en mijn opzegtermijn is 1 maand waarover ik
contributie doorbetaal; opzegging doe ik schriftelijk of telefonisch en bij geen bericht ontvang ik
achteraf een rekening van de openstaande vordering verhoogd met de administratiekosten. De school
en de Kempo Associatie Nederland zijn op geen enkele wijze aansprakelijk voor schade aan of
vermissing van mijn eigendommen.
Handtekening
Handtekening ouders/voogd (jonger dan 18 jaar)
Plaats
Datum