Transcript INSCHRIJFFORMULIER Vereniging Jan Paagman Sterrenwacht te

INSCHRIJFFORMULIER
Vereniging Jan Paagman Sterrenwacht te Asten
Ondergetekende (s.v.p. in blokletters),
Naam (dhr./ mevr.) : ............................................................
Voorletters : ...................
Straatnaam : ......................................................................
Huisnummer : .........
Postcode : ......................
Woonplaats : .....................................................
Telefoonnummer : ...............................................
Geboortedatum : ...........................
E-mail adres: .....................................................
meldt zich aan als lid van de vereniging.
De contributie voor volwassenen is € 25,-- per jaar, voor jeugdlid t/m 16 jaar € 12,50
per jaar. De contributie kan worden overgemaakt op rekeningnummer IBAN:
NL85ABNA0523478542 ten gunste van Vereniging Jan Paagman Sterrenwacht te Asten
onder vermelding van “Contributie jaar 20xx”.
□ Ik wil het clubblad van de vereniging per e-mail ontvangen
□ Ik wil het clubblad van de vereniging per post ontvangen (toeslag €5,00 per jaar )
(aankruisen wat van toepassing is)
Handtekening : ...........................................................
Naam en handtekening ouder(s) indien jeugdlid :................................................
Datum : ....... - ....... - 20..
Ostaderstraat 28, 5721 WC Asten,
Bank: IBAN: NL85ABNA0523478542,
E-mail: [email protected]
Internet: http://www.sterrenwachtasten.nl