Transcript Formulier Persoonlijk plan

Persoonlijk Plan Wmo Begeleiding / Dagbesteding
In te vullen door de gemeente:
Datum ontvangst:
Procesnummer:
1. Gegevens van de persoon die ondersteuning nodig heeft
Burgerservicenummer :
Voorletters en Achternaam:
M/V
Adres:
Postcode/Plaats:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
Mobiel tel.nr.:
2. Contactpersoon (indien van toepassing).
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer:
Relatie tot aanvrager/aanvraagster:
3. Situatieschets (Hoe is uw situatie op dit moment, waarom heeft u begeleiding of
dagbesteding nodig?)
4. Heeft u zelf geprobeerd om dit probleem op te lossen?
- Kunt u zelf of eventueel met hulp van mensen uit uw omgeving uw probleem oplossen?
5. Doelen (Waar wordt tijdens de begeleiding of dagbesteding aan gewerkt? Welke
resultaten verwacht u en binnen welke termijn verwacht u deze resultaten te bereiken?)
6. Keuze zorgaanbieder (Waarom kiest u voor deze zorgaanbieder?)
7. Alleen invullen als u voor een persoonsgebonden budget kiest.
Wat is de reden dat u voor een persoonsgebonden budget in aanmerking wilt komen?
Wie gaat het persoonsgebonden budget beheren? (Als u dit niet zelf gaat doen,
verzoeken wij u de naam, telefoonnummer en welke relatie deze persoon tot u heeft, in
te vullen)
8. Verklaring
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren:
-
dat de gegevens die zijn ingevuld op dit formulier naar waarheid zijn verstrekt;
-
er geen bezwaar tegen te hebben dat een medisch adviseur van de gemeente eventueel
gegevens opvraagt bij een arts of bij het indicatie orgaan;
-
dat u er van op de hoogte bent dat de verstrekte gegevens door de gemeente worden
opgenomen in een persoonsregistratie.
9. Ondertekening
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Plaats:
Datum:
Handtekening partner:
Voor het indienen van een persoonlijk plan stuurt u dit formulier naar:
Gemeente Katwijk, Postbus 589, 2220 AN Katwijk ZH
versie okt 2016