Transcript Verlenging Opname Elv

Verlenging Opname Elv;
Naam verzekerde
Geb datum;
Adres;
Woonplaats:
BSN;
AGB code instelling
Naam instelling
Adres instelling
AGB code aanvrager
Naam en functie aanvrager
Adres aanvrager
Startdatum Elv
Verlengingsdatum
Verwachtte einddatum
(indicatief)
Met welke werkdiagnose was
betrokkene aanvankelijk
opgenomen?
Toelichting;
Er wordt nadrukkelijk niet
gevraagd naar klachten.
Indien er een andere diagnose
gesteld is kunt u dat hier
aangeven.
Hoelang verwacht u dat de
huidige verlenging gaat
duren?
Toelichting;
Deze vraag is indicatief.
Op grond van welke stoornis
is er sprake van een noodzaak
van verblijf en
multidisciplinaire
behandeling?
Toelichting;
Hiermee willen wij een indruk
krijgen over de aard en de
noodzaak van de ingezette
behandeling. Zo nodig kunt u
volstaan met het opsturen van het
behandelplan.
Is er sprake van geriatrische
revalidatie zorg?
Wordt er overwogen om een
aanvraag voor de Wlz in te
dienen?
Toelichting;
Deze vraag heeft tot doel om een
idee te krijgen over de prognose
op de middellange termijn.
Welke zorgbehoefte bestaat er
op lichamelijk, psychisch en
sociaal gebied?
Naam en handtekening huisarts:
datum: