Transcript Aanvraagformulier Mentorschap

Finqo- Noord BV
Atalantastraat 29
8448 EZ Heerenveen
Postbus 3
8430 AA Oosterwolde (Fr)
Tel: 085 016 0086
E-mail: [email protected]
Aanvraagformulier Mentorschap
A
Nieuwe aanvraag of wijziging Mentorschap
Betreft dit een nieuwe aanvraag ga dan verder met vraag B
Gegevens huidige Mentor
Naam Mentor
:
Naam contact persoon :
Straat
:
Postcode
:
Reden tot wijzigingsverzoek :
B
Gegevens aanvrager
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
BSN
Nationaliteit
Verblijfsvergunning
Identiteitsbewijs
Straat
Postcode
Gemeente
Emailadres
Telefoonnummer
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
de heer
Woonplaats
Mevrouw
Roepnaam
Geboorteplaats
ja
Nee
Paspoort
BIC: INGBNL2A
:
:
:
Nummer verblijfsdocument :
IDkaart Nummer IDbewijs
KvK: 64806340
IBAN: NL84 INGB 0007 1047 28
BTW: 855858783B01
BIC : INGBNL2A
:
Woonplaats
:
Mobiel nummer
:
C
Gegevens partner
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
BSN
Nationaliteit
Verblijfsvergunning
: de heer
Mevrouw
Geen partner van toepassing
:
Roepnaam
:
:
:
Geboorteplaats
:
:
:
:
ja
Nummer verblijfsdocument :
:
Nee
Identiteitsbewijs
:
Paspoort
IDkaart Nummer IDbewijs :
(Adres alleen invullen wanneer anders dan aanvrager)
Straat
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Gemeente
:
Emailadres
:
Telefoonnummer
:
Mobiel nummer
:
W: www.finqo.nl | E: [email protected] | T: 085 – 016 00 86
D
Woonsituatie
Zelfstandig zonder professionele hulp
Zelfstandig met professionele hulp
Instelling; Naam Instelling :
Naam contact persoon :
Straat :
Postcode :
Telefoonnummer :
Plaats :
Mobiel :
E
Bewindvoering
Nee, ik heb geen bewindvoerder
Ja,
Naam Bewindvoerder :
Naam contact persoon :
Straat :
Postcode :
Telefoonnummer :
Plaats :
Mobiel :
F
Persoons Gebonden Budget
Nee, ik heb geen PGB
Ja ik heb PGB
G
Reden voor het verzoek tot mentorschap
H
Zijn er familieleden tegen het aanvragen van Mentorschap?
Nee, niemand is tegen het aanvragen van Mentorschap
Ja, de reden is ;
W: www.finqo.nl | E: [email protected] | T: 085 – 016 00 86
L
Ondertekening
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) toestemming te geven aan Finqo-Noord B.V. kantoorhoudend aan de
Atalantastraat 29 , 8448 EZ te Heerenveen om:
1. In het kader van de uitvoering van de aanvraag mentorschap zijn/haar/hun persoonsgegevens op te nemen in
het dossierregistratie systeem van Finqo-Noord B.V.
2. In het kader van de uitvoering van de aanvraag mentorschap zijn/haar/hun persoonsgegevens te verwerken in
de zin van artikel 1 van de wet bescherming persoonsgegevens voor zover dit noodzakelijk is voor de uitvoering
daarvan.
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat dit formulier naar waarheid is ingevuld
op
te
Handtekening aanvrager:
Handtekening partner: (indien van toepassing)
W: www.finqo.nl | E: [email protected] | T: 085 – 016 00 86