Transcript Model K6 Verzoek om kiezerspas

Model K6 Verzoek om kiezerspas
Contactgegevens
Tweede Kamerverkiezing 15 maart 2017
Met dit formulier vraagt u een kiezerspas aan. Daarmee kunt u
ook in een andere gemeente stemmen.
Waar kunt u stemmen met een kiezerspas?
Voor de Tweede Kamerverkiezing kunt u overal in Nederland
stemmen.
Postadres:
Gemeente Rotterdam
T.a.v. Verkiezingen
Antwoordnummer 1790
3000 VB Rotterdam
Bezoekadres:
Stadswinkel Centrum
Stadhuis
Coolsingel 40
Ingang zijde Doelwater
Waar en wanneer moet u dit formulier indienen?
Uw schriftelijk verzoek moet uw gemeente uiterlijk 10 maart 2017
hebben ontvangen. U kunt daarna nog tot 12.00 uur op 14 maart
2017 bij de balie van uw gemeente om een kiezerspas vragen.
E-mail:
Internet:
[email protected]
Rotterdam.nl/verkiezingen
Bent u onlangs verhuisd?
Bent u verhuisd in de 6 weken voor de verkiezingsdag, stuur dan
het formulier naar uw oude gemeente.
Let op!
U kunt maar één keer een kiezerspas aanvragen. U krijgt geen
tweede exemplaar.
Verkiezing
Het gaat om de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer.
Uw gegevens
Eerste voornaam (voluit) en overige voorletters
Burgerservicenummer
NaamGeboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mailadres (optioneel)
Wilt u uw kiezerspas op een ander (post)
adres ontvangen? Vul dan hiernaast het
gewenste (post)adres in.
Ander postadres
Adres
Postcode
Woonplaats
Ondertekening
Datum handtekening
2 0
Blad 1/1
Telefoonnummer (optioneel)