Transcript dit formulier - Gemeente Hengelo

K6
Verzoek om een kiezerspas
Met dit formulier vraagt u een kiezerspas aan voor
de Tweede Kamerverkiezingen op woensdag 15
maart 2017. Met een kiezerspas kunt u in elke
gemeente in Nederland stemmen.
Waar en wanneer moet u dit formulier indienen?
Uiterlijk op vrijdag 10 maart 2017 moet de gemeente
uw schriftelijke verzoek hebben ontvangen. Als u al
een stempas hebt ontvangen, moet u deze
meesturen.
U kunt daarna nog tot dinsdag 16 maart, 12:00 uur
mondeling om een kiezerspas vragen. Dat kan in het
Stadskantoor (Hazenweg 121, Hengelo).
Bent u onlangs verhuisd?
Bent u na 30 januari 2017 in Hengelo komen wonen?
Dan moet u uw kiezerspas in uw oude
woongemeente aanvragen.
Let op!
U kunt maar één keer een kiezerspas aanvragen.
U krijgt geen tweede exemplaar. Raakt uw
kiezerspas kwijt, dan kunt u niet stemmen.
______________________________________________________________________________
1. Verkiezing
Het gaat om de verkiezing van de Tweede Kamer.
_____________________________________________________________________________
2. Uw gegevens
Naam
eerste voornaam (voluit) en overige voorletters
geboortedatum (dd-mm-jjjj)
|__ı__| - |__ı__| - |__ı__ı__ı__|
adres
postcode
woonplaats
burgerservicenummer (BSN)
e-mailadres (optioneel)
telefoonnummer (optioneel)
Ander postadres
Wilt u uw stempas op een ander (post)adres ontvangen? Vul dan hieronder het gewenste (post)adres in.
postadres
postcode
plaats
______________________________________________________________
3. Ondertekening
Datum
________________
Handtekening
________________________________________
_______________________________________________________________
Stuur dit formulier naar:
Gemeente Hengelo
Afdeling Burgerzaken
Postbus 18
7550 AA Hengelo