Transcript Gemeente Hengelo College van burgemeester en wethouders

Gemeente Hengelo
College van burgemeester en wethouders
Afdeling Burgerzaken
Postbus 18
7550 AA Hengelo
AFSTANDSVERKLARING
Ik verklaar met ingang van 1-1-2018 afstand te willen doen van alle rechten op de grafruimte
(vak: ……… nummer: ……………) op de begraafplaats aan de Oldenzaalsestraat/Deurningerstraat.*
De aanwezige grafbedekking kan worden verwijderd.
Naam
: ……………………………………………………………………………
Adres
: ……………………………………………………………………………
Postcode en woonplaats
: ……………………………………………………………………………
Telefoon
: ……………………………………………………………………………
Datum: ……………………………………………………
Handtekening:
…………………………………………………………………
(Kopie van een geldig identiteitsbewijs meesturen)
*doorhalen wat niet van toepassing is