Transcript ons - Fysio Focus

Formulier Klachtencommissie Keurmerk Fysiotherapie
Met dit formulier kunt u een klacht indienen over een Keurmerk Fysiotherapeut. Het gaat om een klacht
waarvan u als patiënt vooral wil dat de klacht door de fysiotherapeut wordt erkend. De
fysiotherapeut krijgt een mondeling advies maar zal niet worden bestraft.
Indien u een zwaardere klacht wilt indienen waarvoor wel bestraffing kan worden gegeven, gebruik dan
het Formulier Commissie van Toezicht.
1. Uw persoonlijke gegevens
Naam
:
Straatnaam + huisnummer :
Postcode + woonplaats
:
Telefoon vast
:
Email adres
:
Telefoon mobiel :
2. De Keurmerk Fysiotherapeut waarop uw klacht betrekking heeft:
Naam praktijk
:
Naam fysiotherapeut
:
Straatnaam + huisnummer :
Postcode + woonplaats
:
Telefoon vast
:
Email adres
:
Telefoon mobiel :
3. Heeft u de klacht reeds met de fysiotherapeut zelf besproken?
☐ Ja
☐ Nee
Indien u ‘nee’ heeft ingevuld raden wij u aan eerst in een gesprek met de fysiotherapeut een oplossing
te vinden, eventueel met bemiddeling van familielid of collega fysiotherapeut. Indien u hier hulp bij nodig
heeft kunt u zich wenden tot Zorgbelang Nederland.
4. Omschrijf zo gedetailleerd mogelijk uw klacht, gebruik eventueel de achterzijde van dit
formulier.
5. Indien u bijlagen meestuurt, graag aangeven hoeveel bijlagen er zijn:
Stuur het volledig ingevulde formulier naar onderstaand adres, of scan en mail het naar:
[email protected]
Stichting Keurmerk Fysiotherapie • Sportlaan 2 • 8044 PG Zwolle • 038 303 1600
KvK 61758647 • IBAN NL 32 RABO 0195 2866 69