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Douleurs oro-faciales
Facteurs de passage à la
chronicité
S. Donnadieu
UETD – HGGP
11/2005
Nociception trigéminale
• Présence de fibres nociceptives dans le V
– Sensibles à stimulus physique, thermique,
chimique.
(Darian-Smith 1966)
• Mais nombreuses différences du niveau
spinal :
-1-Au niveau périphérique.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tissus particuliers (Cornée, pulpe dent.)
Forte densité des nocicepteurs
Fibres courtes
Conduction lente
Fibres myélinisées > f. amyéliniques
Fibres sympathiques efférentes peu
nombreuses
7. Corps cellulaires de certaines fibres
afférentes primaires dans le SNC
(Récept. périonto.)
-2- Dans le S.N.C.
1.
Représentation complète de la face et de la bouche à
plusieurs niveaux du noyau central du V et dans le
sub nucleus caudalis.
Régions de transition entre
2.
-
3.
4.
sub nucleus caudalis et subnuclus interpolaris
sub nucleus caudalis et partie sup de la corne dorsale spinale
Nombreuses fibres se projetant à la partie caudale
Projections ispsi et contro latérale du Noyau du V vers
le thalamus
-3- Entités cliniques
•
•
•
•
•
Céphalées ……..
Douleurs dentaires
Névralgies trigéminales
Algies vasculaires de la face
Pathologies mal définies :
– Algies faciales atypiques
– Bouche brûlante
D’après J-FGaudy
Neuromédiateurs de la 1ère synapse
(Identiques au niveau spinal)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
CGRP
SP
Somatostatine
Neurokine A
N.G.F.
Sérotonine
Histamine
Prostaglandines
Endorphines
Glutamate
• Récepteurs :
–
–
–
–
–
ASIC
TPRV1
NMDA
AMPA
GABA
Afférences spécifiques
•
•
•
•
•
•
Tissu cutané facial
Muqueuse orale
ATM et muscles manducateurs
Innervation de la dure-mère
Cornée
Pulpe dentaire (Fibres C)
– Très sensible aux stimuli
– Très vascularisé
– Entourée de dentine (Sensible avec nombreuses
fibres A
– Nocicepteurs spécifiques et non spécifiques
– Importance de l’inflammation et de la pression
Physiologie
Etape médullaire
CI
CE
Champs cutanés
Champs viscéraux
Musculaires ou articulaires
Le « Neurone à
Convergence »
- +
++
+
Gate
Control
CI = Champs inhibiteurs
CE = Champs excitateurs
Transmission au niveau du tronc cérébral
• Relais au niveau du noyau du tronc cérébral du V
• Importance du N. caudalis
• Neurone NS et WDR : rôle dans la sensibilisation et la
convergence
• Projections vers :
–
–
–
–
–
le thalamus
L’aire parabrachiale
Le cervelet
Les noyaux des nerfs moteurs crâniens
La formation réticulée
• Dans la région rostrale
– Projection en double du noyau caudal
– Sensibilité particulière aux stimuli chimiques
Transmission thalamo-corticale
• Projections sur la partie médiale
ventropostérieure (VPM) du thalamus pour
la composante sensori-discriminative
• Vers le nucleus médian et le nucléus
submedius pour les composantes
affectives et émotionnelles de la douleur.
• Projections également le cortex cingulaire
antérieur.
Projections sensitives centrales
Cortex
somato-sensitif
Cortex cingulaire
Cortex
orbito-frontal
Corps calleux
Thalamus
Cortex insulaire
Cervelet
Réflexe nociceptif et réponses
comportementales
• Nociception associée à des réponses
autonomiques :# T.A., fréq. Cardiaque
– # fréq. ventilatoire
– Salivation
• Partie rostrale du noyau du V:
– Reflexe d’ouverture de la bouche
Modulation de la nociception
trigéminale.
• Influences inhibitrices :
– Activation à partir de la stimulation de la
SGPA, du noyau raphé magnus, du locus
ceruleus , de l’aire parabrachiale, du cortex
pré-moteur.
– Activation de voies inhibitrices descendantes
– Avec implication de sérotonine,
noradrénaline, endorphines libérées par des
interneurones dans le noyau du V
Systèmes inhibiteurs bulbo-spinaux de la
nociception
Noyau du
Raphé
SGPA
Locus cœruleus
SÉROTONINE
NA
Message
Nociceptif
Métenképhaline
+
-
Moelle
Modulation de la nociception
trigéminale.
• Influences facilitatrices :
– Atteintes nerveuses
– Inflammation prolongée
– Phénomène de neuro-plasticité
– « Wind-up »
– Participation à tous les noveaux de
transmission
– Implication des récepteurs NMDA
Effets de micro-injections de morphine dans le sous-noyau oral (A)
ou dans le sous caudal (B) sur les réponses d’un neurone à
convergence du sous noyau oral induites par l’application de
stimulations électriques répétitives.
Dallel R. Bain Res 1990
Conséquences des phénomènes
de sensibilisation
• Abaissement du seuil de stimulation des
nocicepteurs
• Neurotransmisssion facilité par synthèse
accrue de neurotransmetteurs.
• Densité accrue et seuil abaissé des
récepteurs
• Elargissement des champs récepteurs en
surface et profondeur.
Mécanismes de la sensibilisation
centrale
• Rôle du glutamate :
– Récepteurs AMPA pour stimulus nociceptif intense,
isolé.
– Activation de canaux sodiques inotropiques
– Si stimulus persistant, secretion accrue de
glutamate,de substance P, activation de récepteurs
NMDA et NK1 (SP)
– Activation de récepteur métabotropiques calciques
– Activation de kinases Ca-dépendantes responsables
des phénomènes d’hyperalgésie et d’allodynie
Douleurs chroniques
Oro-Faciales
•
•
•
•
•
Douleurs dentaires : 26,8%
Douleurs buccales : 26,2%
Douleurs d ’ATM :
15, %
« Bouche brûlante » : 14,2%
Algies faciales :
9,3%
Population > 55ans
Chung JW. et al. Pain 2004;112:164-170
Epidémiologie des douleurs orofaciales
• Sur 2504 personnes (18-65ans)
25 % Douleurs orofaciales isolées
» Bruxisme
» Claquemeents de langue
» Douleurs ATM
85 % associées à d’autres localisations douloureuses
Douleurs abdominales (Intestin irritables)
Douleurs pelviennes (Cystalgies)
et à d’autres symptômes :
Troubles psychologiques
Macfarlane TV Pain 2002;99
Douleurs dentaires
• Aiguës
– Pulpite
– Desmodontite
– Alvéolite après
extraction
• Chroniques
– Pulpite
– Desmodontite
– Paraodontopathie
s
– Dent de sagesse
mandibulaire
Douleurs Oro-Faciales
selon le mécanisme
• Doul. Nociceptives
– Affections aiguës
• Traumatiques
• Inflammatoires
• Infectieuses
– Affections chroniques
• Tumeurs
• Doul. Neuropathiques
– Causalgies
– Névralgies du V
• infectieuses (HZV),
HIV
• Métaboliques
– Diabète
Douleurs mixtes
Douleurs somatoformes (Burning mouth Synd)
Douleurs de voisinage
• Sinusite maxillaire
• Atteintes osseuses :
– Infectieuses, radiques, tumorales
• Lésions muqueuses
– Infectieuses, post chimio, post radiques,
bulleuses toxiques
• Dysfonctions temporo-mandibulaires