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Évaluation et prise en charge
Place de la stimulation médullaire
15/07/2015
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PLAN GENERAL
1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION
3- PRISE EN CHARGE
4- TECHNIQUES DE STIMULATION
5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE
6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE
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Rappels anatomiques :
La colonne vertébrale
 7 vertèbres
cervicales
 12 vertèbres
dorsales
 5 vertèbres
lombaires
3
4
Rappels anatomiques :
Nerfs rachidiens
31 paires de nerfs :
Renflement
cervical
 8 cervicales
 12 thoraciques
 5 lombaires
 5 sacrées
 1 coccigienne
Renflement
lombaire
Cône terminal
Queue de
cheval
5
Rappels anatomiques
Segments médullaires
C6
 Autant de segments
médullaires que de vertèbres
 Décalage dû à la croissance
osseuse > croissance moelle
 Racine plus basse que
segment médullaire
L2
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TYPES DE DOULEURS
2 GRANDES CATEGORIES
Douleur neuropathique
(périphérique ou centrale)
Consécutives à des lésions du
système nerveux en l ’absence de
stimulation sur les récepteurs
périphériques.
-périphériques = lésion nerf, racine ou
plexus
-- centrales = lésion corne dorsale,
moelle ou cortex
Douleur nociceptive (ou par
excès de nociception)
Pathologie viscérale ou dommages
articulaires ou musculaires
• Choc
• Inflammation
Traduisant, sur un système nerveux
entièrement normal, un excès d’influx
nociceptif
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Douleurs Neuropathiques
Bennett, 1994
« Douleurs résultant d’un fonctionnement anormal
du système nerveux, consécutif à des lésions
périphériques ou centrales ayant porté atteinte à
l’intégrité anatomique des voies ou des centres
impliqués dans la transmission et le traitement des
activités nerveuses sensitives issues de la
périphérie »
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Etat Basal : Absence de Douleur
Douleur = 0
Tact
Petites Fibres
Nociceptives
C, A
Grosses Fibres
A, A
Système Excitateur < Système Inhibiteur
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Douleur par excès de nociception
Douleur
Tact
Petites Fibres
Nociceptives
C, A
Grosses Fibres
A, A
Système Excitateur > Système Inhibiteur
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Douleur Neuropathique
Douleur
Tact
Lésion
Nerveuse
Petites Fibres
Nociceptives
C, A
Grosses Fibres
A, A
Système Excitateur > Système Inhibiteur
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Ampleur du problème
• La population adulte de l’Europe occidentale est de 370
•
•
•
•
millions d’hab 1
• Parmi eux, 1 sur5 souffre de douleur chronique, soit 70
millions de personnes 1,2
• 1 foyer européen sur 3 compte au moins une personne se
plaignant de douleurs 1
46% des patients souffrent de douleurs constantes 2
59% des patients ont des douleurs depuis 2 à 15 ans 2
• 21% endurent une douleur chronique depuis plus de 20
ans 2
19% des patients ont perdu leur emploi 2
21% des patients douloureux chroniques sont en dépression 2
1. Pain in Europe Survey www.painineurope.com
2. Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication
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Des traitements souvent
inadéquats
• Un tiers des patients douloureux chroniques ne sont
pas soignés 1
• Seulement 2% sont suivis par un spécialiste de la
douleur 1
• 90% des patients européens n’ont jamais eu
d’évaluation objective de leur douleur 2
• Plus de 60% rapportent que leur traitement est
inadéquat 2
1. Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication
2. Pain in Europe Survey www.painineurope.com
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Douleurs neuropathiques
Étiologies les plus fréquentes
• Post-traumatique (arrachement plexus brachial)
• Post-chirurgicale (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf
intercostal, pudental)
• Rhumatologique (radiculalgie lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 =
sciatalgie, compression radiculaire chronique -> névralgie
intercostale)
• Neurotoxique (Diabète, plomb)
• Virale (Zona -> algies post-zostériennes)
• Compressive (syndromes canalaires)
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Lombo-radiculalgies chroniques
• Ces douleurs récurrentes, localisées au niveau du bas du dos
et des jambes, persistantes après une chirurgie du rachis sont
aussi référées sous le terme « failed back surgery syndrome»
(FBSS):
• “Persistent or recurrent pain, mainly in the region of the lower
back and legs, even after technically, anatomically successful
lumbosacral spine surgeries”1
• Le traitement est en général difficile
• Les thérapies conservatrices et les ré-opérations du rachis
sont souvent inefficaces pour apporter un soulagement
adéquat
• La réopération n’est en général pas préconisée chez ces patients
car le taux de réussite a été montré comme étant très bas (34%)2
1. Leveque JC et at al. Neuromodulation 2001; 4(1): 1-19
2. North RB et al. Neurosurgery 2005; 56: 98-107
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Douleurs neuropathiques
Caractéristiques
Caractéristiques communes
• Douleurs spontanées (sans stimulus)
- Fond douloureux permanent (brûlure, étau)
- Accès paroxystiques (douleurs fulgurantes :
décharges électriques, élancements)
• Antécédents = lésion neurologique, puis intervalle libre avant
apparition de la douleur
• Influence de la thymie : stress, anxiété, dépression douleur
• Soulagement : par frottement, pression, chaud / froid sur la
zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques
classiques
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Douleurs neuropathiques
Caractéristiques
Autres caractéristiques possibles
Allodynie :
 Tactile
 Mécanique
 Vibratoire
 Thermique
Hyperalgésie
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Douleurs neuropathiques
Diagnostic
Échelles d’évaluation
Auto-évaluation quantitative (intensité)
Échelle Visuelle Analogique
0
10
Absence de douleur
Douleur maximum
imaginable
Échelle Numérique
0
1
2
3
Absence de douleur
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4
5
6
7
8
9
10
Douleur maximum
imaginable
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Questionnaire DN4 :
Un outil simple pour rechercher les douleurs
neuropathiques
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Traitements
conservateurs
• Rééducation
• Pharmacothérapie
• Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)
• Analgésiques non-morphiniques
• Antidépresseurs
• Anti-épileptiques
• Analgésiques morphiniques
• Thérapie comportementale (psychothérapie)
• Autres thérapies (ex. acupuncture)
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Procédures interventionnelles
• Neuromodulation
• Blocs/infusion thérapeutiques
• Périphériques (alcool, phénol)
• Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) :
injections péridurales/intrathécales en cas de douleur rebelle
• Neurostimulation transcutanée (TENS ou NSTC)
• Stimulation médullaire (SME)
• Neuroablation
• Sympathectomie
• DREZotomie
postérieure
sélective)
Un (=
suiviradicellotomie
optimal exige une approche
multidisciplinaire
• Indication principale = avulsions du plexus brachial
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TENS
1 / TENS : indications / principes
- Douleurs de topographie limitée et fixe,
- Trouble sensitif partiel (permettant la sensation des
paresthésies),
- Pas d’allodynie.
Exemples : douleurs d’amputation, post-zostériennes,
lombosciatique par fibro-arachnoïdite
- Électrode = 4 cm², stimulation 1h toutes les 2-4h, post-effet = 1h
(80Hz, 100 à 500 µsec)
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TENS
TENS
-
EFFICACITE
+
Inefficacité
Partielle / Suffisante
-
Allergie / Allodynie
TOLERANCE
+
Correcte
Évaluation
multidisciplinaire
TEST S.M.
Plainte qualité
de vie
Insertion
professionnelle
-
CONFORT
+
Pas de Plainte
TENS
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Stimulation médullaire
 Un recul de presque 40 ans
(Shealy, 1967)
 Une efficacité démontrée à long
terme
• Chez des patients qui étaient
en impasse thérapeutique
• 65% des patients ont un
soulagement supérieur à 50%
• Amélioration de la qualité de vie
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Stimulation médullaire
Principe
 Electrostimulation des cordons
postérieurs de la moelle épinière
via une électrode placée dans
l’espace épidural et reliée à un
stimulateur (« pile ») implantée
dans la région abdominale.
 Génération de paresthésies
dans le territoire douloureux pour
inhiber la douleur
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Stimulation médullaire
Principe
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Stimulation médullaire
Principe
Bruit de Fond
Douleur 
Somesthésique
Tact
SM
Lésion
Nerveuse
Petites Fibres
Nociceptives
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Grosses Fibres
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Stimulation médullaire
Mécanismes d’action
• Théorie 1,2:
• Inhibition au niveau segmentaire :
• Théorie du gate-control
• Blocage de la transmission nerveuse
• Effets au niveau supra-spinal :
• Blocage de la transmission nerveuse
• Inhibition du système sympathique
• Libération de neurotransmetteur
1. Melzack R, Wall PD. Science 1965; 150: 971-9
2. Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New York, 2002;
505–26
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Stimulation médullaire
Mécanismes d’action
1. Renforcement des systèmes inhibiteurs spinaux et supra-spinaux
AU NIVEAU SEGMENTAIRE :
- Inhibition directe des Neurones Convergents de la corne dorsale de la
moelle épinière
- Activation des Interneurones Inhibiteurs
AU NIVEAU SUPRA-SEGMENTAIRE :
- Activation d'un Système Inhibiteur Descendant
(Mécanisme plus puissant et plus prolongé)
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Stimulation médullaire
Mécanismes d’action
2. Inhibition de l'hyperexcitabilité des neurones nociceptifs
centraux
- Liée à une libération de GABA au niveau de la corne dorsale de la moelle
épinière (  allodynie mécanique)
- Effet durable post-stimulation
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Stimulation médullaire
Mécanismes d’action
3. Effet sympatholytique
- Augmentation du débit sanguin dans la microcirculation périphérique
- Suppression transitoire de l'activité Vaso-Constrictive Sympathique
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Stimulation médullaire
Indications
• Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux
traitements médicamenteux secondaires à :
• Des radiculalgies chroniques
• Une lésion nerveuse périphérique
• Une amputation
• Un syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
de type I (Algodystrophie) ou II (Causalgie)
• Douleurs ischémiques périphériques provoquées par une
artériopathie de stade III ou IV de la classification de
Fontaine (PVD)
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Stimulation médullaire
Critères de sélection
- Douleurs neuropathiques chroniques depuis plus de 6 mois
- Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes
 Échec du traitement médical bien conduit
- Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur :
. Évaluation Quantitative et Qualitative des troubles sensitifs
. Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN
. Bilan Psycho-Social
- Absence de contre-indication
- Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité
- Test percutané positif
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Quand doit-on prescrire la SME ?
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Augmenter la réussite de la SME
• La SME est significativement plus
efficace :
• Si le traitement est précoce
• Si les patients n’ont pas eu de
chirurgies répétées
• Selon l’étiologie de la douleur
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