Transcript Rééducation des blessés médullaires

Rééducation du blessé médullaire
Olivier Rémy-Néris
Groupe Hopale
Berck sur mer
DES – Mars 2002
Objectifs
• Conserver la stabilité osseuse
• Restaurer une capacité vitale normale
• Permettre une autonomie maximum
– Récupération motrice
– Gestion des troubles du tonus et douleurs
– Restauration des équilibres
– Athlétisation sus lésionnelle
– Acquisition des capacités motrices de base et de compensation
• Prévenir ou guérir les lésions cutanées
• Restaurer un fonctionnement sphinctérien préservant
l ’avenir urologique
• Permettre une activité sexuelle la plus normale possible
• Assurer le suivi psychologique (patient et famille)
• Adapter l ’environnement (fauteuil, véhicule, domicile)
• Permettre une réinsertion professionnelle
Objectifs généraux
• Conserver la stabilité osseuse
• Restaurer une capacité vitale normale
• Permettre une autonomie maximum
•
•
•
•
•
•
•Récupération motrice
•Gestion des troubles du tonus et douleurs
•Restauration des équilibres
•Athlétisation sus lésionnelle
•Acquisition des capacités motrices de base
et de compensation
Prévenir ou guérir les lésions cutanées
Restaurer un fonctionnement sphinctérien
Permettre une activité sexuelle la plus normale possible
Assurer le suivi psychologique (patient et famille)
Adapter l ’environnement (fauteuil, véhicule, domicile)
Permettre une réinsertion professionnelle
Stabilité osseuse
• Initiale
– Cervical : pas de difficulté avec les montages
– Dorsal haut :
• ostéosynthésé : pas de difficulté
• Non ostéosynthésé : gérer l ’évolution de la cyphose
– Dorso lombaire
• ostéosynthèsé : nécessite souvent une contention prolongée
– Lombaire bas : pas de difficulté si montage solide
• A long terme
– cypho-scoliose paralytique le plus souvent chez les sujets
tétraplégiques très jeunes hyperlaxes
Complications respiratoires
• Objectifs
– Gérer l ’encombrement bronchique (décubitus,
trachéotomie, déficit abdominaux, épisodes infectieux)
– Augmenter la capacité vitale (déficit inspirateurs,
expirateurs accessoires)
• Moyens
– Drainage : rôle majeur de la trachéotomie
Ne pas l ’enlever trop tôt
– Techniques instrumentales de ventilation en pression
positive expiratoires
– Maintient de la mobilité costale
• Suppléance si défaillance complète :
neurostimulation phrénique
Stimulation phrénique
• Double
thoracotomie
Conditions
pour
implantation
d ’une totale par défaillance complète
– Insuffisance
respiratoire
électrode
bi ou
du diaphragme
quadripolaire sur le nerf
– Intégrité du nerf phrénique :
phrénique
• Réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une
• 2 stimulateurs
sous
stimulation
électrique transcutanée cervicale du nerf
cutanés
• Réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une
stimulation
magnétique cervicale
• Un boîtier
de commande
externe
avecde
2 antennes
– Absence
réponse EMG diaphragmatique et
barométrique à une stimulation magnétique
transcorticale
– Financement possible (35 000 Euros)
Stimulation phrénique
• Reconditionnement
– Durée : environ 3 mois
– Dépend de l ’ancienneté de la lésion (amyotrophie)
– Réglages fréquents pendant le reconditionnement puis tous les 6 à 12
mois
– Possibilité de stimulation 24h /24
• Bénéfices
–
–
–
–
–
Amélioration de la voix
Amélioration du confort
Réduction de l ’encombrement bronchique
Réduction du poids du Fauteuil roulant
Réduction des infections, des barotraumatismes ?
• Inconvénients
– Pas d ’alarme de dysfonctionnement
– Respiration souvent plus brutale / ventilation mécanique
Récupération motrice
• Athlétisation suslésionnelle
• Récupération spontanée
– Aucune technique de kinésithérapie n ’a prouvé son efficacité
– Efficacité prouvé de la kinésithérapie sur la vitesse de récupération
(chez l ’hémiplégique)
• Gestion des troubles du tonus (spasticité)
– Traitement peros:
• Efficacité variable
• Efficacité plus nette sur la composante tonique
• Lésions partielles > lésions complètes
– Toxine botulique: mbre sup tétra, vessie, mbre inf si lésion incomplète
– Baclofen intrathécal: échec des autres techniques
• Efficacité majeure sur la composante phasique
• Limites: traitement tardif. Quid spasticité précoce ? complications
– Stimulation épidurale ? (Herman et al Spinal cord 2002; 40, 65-8)
Chirurgie fonctionnelle
• Déficit du triceps: Transfert de deltoïde postérieur
(+++) ou biceps (voie médiale)
• Main du tétraplégique: Classification de Giens
– Groupes 3 et 4 : Restaurer une ou plusieurs pinces (clé,
force) +/- extension digitale
– Groupe 5 et plus : amélioration des pinces
– Groupes 1 et 2 : Rien sauf Neurostimulateur
• Problème d ’évaluation +++
A
250
B
250
200
150
150
150
100
100
100
100
50
50
50
50
A
sc
e
tim nd
e ing
g
in
nd
e
tim
Shoulder flexion velocity (°/s)
ce
150
D
250
200
es
200
D
200
C
250
0
0
40
80
120
0
160
40
80
120
160
0
40
80
120
160
Shoulder flexion (°)
Ascending time
st
S2 D
S3 D
S3 G
Ascending time
nd
preOA 1 POA 2 POA
98,5
120,3
223
20,9
151,9
180,9
70,8
88,2
192,8
st
preOA 1 POA
101,3
96,9
64,4
140,7
82,1
168,3
nd
2 POA
189
149,8
219
0
50
100
150
Autonomie
Paraplégie
• Complète en
environnement adapté
• Limites:
– Age > 40 ans
– Niveau > D10
– Motivation
• Durée sans complication
ni obstacle architectural:
3 mois
Tétraplégie
•
•
•
•
Alimentation: ASIA C6
Transferts ASIA C7
Auto-sondages ASIA C7
Limites transferts
– Age > 40 ans
– Motivation
• Durée minimum 6 mois
– Dépend entourage,
complications, domicile,
chirurgie fonctionnelle
Lésions cutanées
• Cause majeure de prolongation de
séjour
• Escarres sacrée talonnière :
initiales
• Autres escarres surviennent en
MPR ou à domicile
• Prévention
– adaptation du lit, changements de
position
– adaptation de l ’assise
Fonctions sphinctériennes
• Priorités
– Vésico-sphinctériennes : prise en charge initiale
– Génitosexuelles : 1° préoccupation des BM jeunes
– Exonération : 1° préoccupation des BM après 50 ans
• Moyens
– Vésico-sphinctériens : multiples: rééducation, médicaux
peros, injections, chirurgicaux urologiques, neurostimulation
– Génitosexuels : multiples : mécaniques, médicaux peros,
injections, chirurgicaux, neurostimulation
– Procréation : multiples : mécaniques, chirurgicaux
– Exonération : très limités : rééducation, régulation du transit.
Pas d ’action sur la fonction, peu d ’exploration
Equilibre vésicosphinctérien
• Réduire
– l ’hypertonie détrusorienne
– la dyssynergie vésico-sphinctérienne
• Assurer la vidange vésicale
– Le sondage intermittent est de principe
• Les solutions innovantes
–
–
–
–
–
Endoprothéses uréthrales temporaires
Toxine botulique intravésicale
Pharmacothérapie intrathécale (catapressan)
Neurostimulation S3
Neurostimulation vésicale
Activité génito-sexuelle
• Erection
– Tétraplégiques : souvent érection réflexe
– Traitement peros Viagra uniquement : Actif (60%)
– Injections intracaverneuses beaucoup plus rares
• Ejaculation
–
–
–
–
Tétraplégiques: parfois réflexe, souvent insuffisante
Vibromassage
Electro éjaculation
Prélèvements déférentiels
• Procréation souvent assistée mais presque
toujours possible
Réadaptation
• Choix du fauteuil roulant
• Matériel : lit, matelas, léve malade, coussin,
orthèses de préhension, petites adaptations pour
tétraplégiques (bracelets métacarpiens, adaptations
pour les objets de la vie quotidienne)
• Domicile : visite, plans, travaux
• Travail : cellules spécialisées, contact avec
l ’employeur, avec les structures de réinsertion, les
COTOREP, trouver les subventions (AGEFIP)
• Un corps totalement changé
• Un entourage traumatisé
• Une hospitalisation longue
• Des douleurs majeures
• Une désinsertion sociale et
professionnelle prolongée
Un niveau relationnel à long terme très faible
Seule grande catégorie de personne handicapée
qui a une attente permanente des progrès de la
chirurgie médullaire