Vers une approche globale des douleurs périnéales et pelviennes chroniques : de la lésion à la dysfonction Jean-Jacques Labat Centre fédératif de pelvi-périnéologie CHU Nantes Douleurs.
Download ReportTranscript Vers une approche globale des douleurs périnéales et pelviennes chroniques : de la lésion à la dysfonction Jean-Jacques Labat Centre fédératif de pelvi-périnéologie CHU Nantes Douleurs.
Slide 1
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 2
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 3
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 4
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 5
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 6
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 7
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 8
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 9
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 10
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 11
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 12
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 13
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 14
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 15
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 16
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 17
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 18
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 19
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 20
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 21
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 22
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 23
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 24
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 25
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 26
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 27
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 28
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 29
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 30
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 31
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 32
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 2
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 3
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 4
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 5
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 6
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 7
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 8
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 9
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 10
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 11
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 12
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 13
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 14
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 15
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 16
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 17
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 18
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 19
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 20
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 21
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 22
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 23
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 24
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 25
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 26
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 27
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 28
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 29
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 30
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 31
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient
Slide 32
Vers une approche globale des douleurs
périnéales et pelviennes chroniques :
de la lésion à la dysfonction
Jean-Jacques Labat
Centre fédératif de pelvi-périnéologie
CHU Nantes
Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour 100 000
coût
prostatite chronique
10 000 (10%)
4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle
239 à 306 (0,23 à 3%)
4 000$ par an et par patient
douleurs épididymo
testiculairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde
14 000 (14%)
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs per ou post
éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs neuropathiques et à celui
douleurs pelviennes
chroniques de la
femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies
4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
des coûts de prise en charge
des lombalgiques
Négligé!
Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ.
Epidémiologie et aspects économiques des
douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog
Urol. 2010;20:872-85.
intestin irritable
2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
douleur neuropathique dans la population
française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with
neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.
L’approche traditionnelle des
spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport
avec une atteinte de l’organe et d’origine
Infectieuses
Ou inflammatoires
« Viscer-ite?»
urologue
Prostatite
chronique
Cystite
interstitielle
Cystalgie à
urine claire
gynécologue
Vestibulite
vulvaire
Adhérences
Endométriose
gastro
Colite
spasmodique
Syndrome du
releveur
Proctalgies
fugaces
4
Mais …
Pas de preuve infectieuse
Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des
antiinflammatoires
Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie
musculaire
Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou
discordance anatomo-clinique (ex adhérences,
endométriose)
Une clinique mal précisée notamment en terme de
topographie
Une constante : des douleurs et des
troubles fonctionnels pelvi périnéaux:
Pollakiurie,
Dysurie
Troubles éjaculatoires
Dyspareunie
Aggravation prémenstruelle
Constipation
Diarrhée
Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain
syndrome 2002)
Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder
syndrome PBS 2007)
C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie
Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la
distension vésicale sous AG
van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and
Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol.
2007
Permet de différencier deux grands groupes de patients
– Maladie de la paroi vésicale
– Hypersensibilité vésicale
Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and
cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.
Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne
Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme
(CPPS 1995)
Mais confusion pelvis et périnée!
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol.
2010;57:35-48.
Vestibulite vulvaire
Vulvodynie provoquée localisée
Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées
Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles”
Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered
central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63.
Colite, colopathie fonctionnellle
Syndrome de l’intestin irritable
Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur,
.
proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20:995-1002
l’organe crée la douleur
l’organe exprime la douleur
De nouveaux responsables: nerfs et
muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être
d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire
La douleur pelvi-périnéale peut
s’accompagner d’un contexte
d’hypersensibilité musculaire avec des
points gâchettes: les douleurs myofasciales
Les diagnostics doivent reposer sur des
critères stricts, ce ne sont pas des
diagnostics par défaut
Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal
P Glémain
Génito-fémoral
Atteintes tronculaires pariétales
Ilio-hypogastrique
Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs
neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.
Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral)
Pudendal
Cutané post de la cuisse /
Cluneal Inferieur
Méconnu!
Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères
indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)
Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris)
Aggravée en position assise (soulagée sur un
siège de WC)
Sans réveil nocturne habituel par la douleur
Sans déficit sensitif objectif
Ayant un bloc diagnostique du nerf
pudendal positif
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306-10.
La névralgie pudendale :
douleur neuropathique?
Arguments cliniques :
Un territoire tronculaire
Des caractéristiques neuropathiques
données de l’EMG er de la latence distal du nerf
pudendal (+/-)
Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of
electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia
related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8
Arguments physiopathologiques
complications neurologiques de la spinofixation
(Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie
basse
Arguments thérapeutiques
La non efficacité des médicaments analgésiques
habituels
L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les
douleurs neuropathiques
Névralgie pudendale :
syndrome canalaire?
Données anatomiques
Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain:
role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8.
La positivité des blocs anesthésiques
tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )
douleur
neuropathique
Résultats
de libération
chirurgicale du
nerf
pudendal: ou «possible»
«probable»
RR
71 % de patients opérés améliorés de plus
de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)
Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the
pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8.
Négligé!
Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation
fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
Tension musculaire
Muscles releveurs de l’anus
Muscles obturateurs internes
Muscles piriformes
Muscles psoas
Muscle
pirifore
Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
Causes ou conséquences?
•
Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
•
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the
treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80.
•
Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with
interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8.
Et quand…
Il
n’y a pas de pathologie d’organe
Il n’y a pas d’argument pour une
atteinte neuropathique radiculaire ou
tronculaire
Changer de vision…:
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指
« Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »
douleur projetée ou
douleur pelvienne dysfonctionnelle?
Douleurs méconnues ou négligées…
Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM
Données cliniques bien définies
Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée)
Sous diagnostiquées par
spécialistes d’organes et
pourtant fréquence +++
Mais aucune EBM
Méconnu!
Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudoviscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.
R Robert
DIM thoraco lombaire: les douleurs
projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure:
lombalgie basse,
fessalgie
Branche antérieure:
douleur inguinale,
pubienne,lèvre
Douleur inguino-labiale, hypogastrique
Douleur articulaire
Palper-rouler
Douleur osseuse pubis
Douleur métamérique
Rameau perforant latéral
cutané: douleur pseudotrochantérienne
Douleurs dysfonctionnelles:
arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas
Avec les douleurs dysfonctionnelles
fibromyalgie
SII
syndrome de fatigue chronique
Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical
Et douleurs uréthrales
Et douleurs abdomino-pelviennes
Et vulvodynies
Et endométriose
Et névralgie pudendale
fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome
douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS
•
•
Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial
Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7.
Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual
dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.
Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants
Post infectieux
Post traumatique
Immuno-allergique
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94.
3.Dysfonction des barrières épithéliales
Urothélium (test au K)
Tube digestif
Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the
diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008
4.L’inflammation neurogène
Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve)
Activation des mastocytes (PBS, IBS)
Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS,
Vulvodynies)
Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in
neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.
Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les
uns aux autres»
Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves.
Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in
different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
6. Des cliniques semblables:
Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux
Diminution des seuils de perception à la distension (vessie,
rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de
l’activité sexuelle…
Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies
SII: passages diarrhée / constipation
BPS: fluctuations des volumes urinés
Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles
Semblables aux autres douleurs chroniques
Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful
bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol.
2008;180:1378-82.
8.Des terrains favorisants
Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes
chirurgicaux
Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine
Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40.
Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in
Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33.
Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic
pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88.
9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements
en boucles, facteurs de pérennisation
Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms,
storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358.
Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward
standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.
De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation
Syndrome douloureux pelvien chronique :
• Prostatite chronique
• Cystite interstitielle
• Vestibulite vulvaire
Syndrome douloureux pelvien complexe =
Douleurs pelviennes dysfonctionnelles
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales
chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur
viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.
Syndrome douloureux pelvien complexe
L’embrasement neuropathique
•Dimension
perturbations:
de l’intégration corticale des informations
•Dimension d’hypersensibilisation
Bombardements d’influx
périphériques
•Dimension sympathique
(dysautonomique)
et des systèmes
de contrôle descendant
•Dimension émotionnelle
Stimulation X
sensibilisation périphérique
Centre
Viscère 1
Cutané
Musculosquelettique
Viscère 2
L’allumette
sensibilisation centrale
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia:
characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.
Approche pragmatique d’un problème
complexe en une association de
problèmes simples (?)
Neuropathique
Composante
émotionnelle
(Hyper)sensibilisation
Régionale/ diffuse
fibromyalgique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur:
brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau,
paresthésies, engourdissements….
Allodynie mécanique:
contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage
vésical (PBS), distension rectale (SII)
Territoire
pudendal sacré ou thoraco lombaire
Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs
neuropathiques
tricycliques, IRS, antihyperlagésiants
2/Critères cliniques de sensibilisation
pelvienne
(méthode Delphi – groupe Convergences PP):
un contexte évocateur
douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour
le post op)
dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux
éventuels éléments lésionnels
d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et
moteur)
dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de
la région pelvi –périnéale
Sensibilisation=diffusion spatiale et
temporelle (durée de la post-stimulation)
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1
2
•urinaires Pollakiurie, dysurie
•digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3
4
•urinaire
•Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•Urèthre : douleurs post mictionnelles
•Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
•digestive
l’émission de gaz
•Anale: douleurs per ou post défécation
5
•sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés
Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7
8
9
Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•musculaire
touchers pelviens
•osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
•Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
Notion de terrain
10
•Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10
3/ Dimension: dysfonction
sympathique, dysautonomie
(type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire
Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires
Vestibulodynie
Sensations de corps étranger intracavitaire
Diffusion des projections douleureuses
Fesses froides,
Douleurs à la pression osseuse
Aspects inflammatoires (VV, IC, testis)
Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en
L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies»
Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.
4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
Terrain
Syndrome de stress post traumatique
Antécédents d’abus physiques ou sexuels
Catastrophisme
Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain
Réactions à la chronicité
Dépression
Peurs
Altération de la sexualité
retentissement familial, social, professionnel
Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain
syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.
De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots
Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible
(névralgies)
Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
= De l’allumette à l’incendie
facilite interrogatoire et l’examen clinique
débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes
d’organe mais du domaine de l’algologie
Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la
chirurgie fonctionnelle pelvienne
Approche transdisciplinaire
Justification d’une analyse symptomatique permettant une
logique thérapeutique adaptée à chaque patient