Transcript 2015年6月9日（菅原 誠太郎）（1.4MB）

東京ベイ浦安市川医療センター
菅原 誠太郎
Introduction
Severe septic もしくはseptic shockの発症1時間以内に血液培養を採取し、
広域の抗菌薬を投与し、12時間以内に外科的なsource controlを推奨
(Surviving Sepsis Campaign Guideline 2012)
Crit Care Med 2013, 41:580–637.
低血圧発症から6時間以内では、抗生剤が1時間遅れる毎に死亡率が7-8%上昇する
Crit Care Med 2006, 34:1589–1596.
適切な時間に、適当な抗生剤の投与が生存に最も重要な予測因子である
Crit Care Med 2010, 38:668–678.
severe sepsis患者に、血液培養採取前に抗生剤を投与することは、
院内死亡率の増加因子となる
Crit Care Med 2010, 38:367–374.
Introduction
今までの研究は、主に救急部、もしくはICUで治療された患者に焦点を当てられており、
Source controlの遅延を評価していない
Severe sepsisの患者は一般病棟でも入院しており
効果的なsource control が必要なことがある
一般病棟の患者も含めて、敗血症に伴う臓器障害発症後の
抗生剤の遅延がアウトカムに強い影響を与えるか
敗血症の最近の研究に基づく推奨がどの程度守られているか
を検証する
PICO
Patient:
Severe sepsisもしくはSeptic shockの患者
Intervention:
抗生剤、source controlまでの時間
推奨が守られているか
Comparison:
なし
Outcome:
28日死亡率
Methods
ドイツの４４施設における前向き縦断観察研究
敗血症患者の初期診療を行っており、
quality improvement processを参加している施設
ICUがない施設は除外
regional and national research and quality improvement networkにて募集
Patients
期間：2010年12月~2011年4月
Inclusion:
感染が確立もしくは疑われ、少なくとも1つ以上の新規臓器障害を認めた患者
Exclusion:
他院で初療が行われた症例、フルで治療されていない患者
臓器障害の定義：
・急性脳症
・血小板減少(＜10万、24時間で30％以上の減少)
・room airで、PaO2＜75mmHg or 酸素投与下でP/F比＜250
・充分な補液にもかかわらず、尿量＜0.5ml/kg or Creが2倍以上上昇
・BE＜-5mmol/lの代謝性アシドーシス or 乳酸値が1.5倍上昇
・昇圧薬、補液にもかかわらず、SBP＜90mmHg or MAP＜70mmHg
Data collection
カルテで記載されている最初の臓器障害を伴う感染を発症時間とする
臓器障害発症前、24時間以内に投与された抗生剤投与（Antimicrobial therapy: AT）を
previous ATとして扱う
術前の抗生剤は、previous ATとして扱わない
Empirical ATはday5に評価され、不十分と判断された場合5日以内に拡大される
Source controlは、手技がうまく行かないときに不十分と判断される
ATまでの時間、source controlまでの時間、乳酸値、発症時のプロカルシトニン、
採取された血液培養数、ICU・在院死亡率
を因子として抽出
Statistical analysis
Primary endpoint: severe sepsis発症後28日時点での生存率
カテゴリー変数は絶対的相対的頻度で表現され、カイ２乗検定 or Fisher検定を用いて解析
連続変数は中央値と四分位数範囲で表現され、Mann-WhitneyのU検定を用いて解析
抗菌薬投与時期は、
①以前に投与 ②1時間以内 ③１−３時間 ④３−６時間 ⑤6時間以上 に分類
Source contorlまでの時間は
①6時間以内 ②6時間以上 に分類
Result
1048人の患者がinclude
37人の患者が、データ欠損により除外
1011人の患者を評価
臓器障害の所見は
ショック(n＝632、76.4％)
乳酸貯留(n=424、51.3％)
急性腎不全(n=307、37.2％)
血小板減少(n=238、28.8％)
呼吸不全(n=492、65.8%)
敗血症性脳症(n=338、41.2%)
85.1 %の患者で、複数の臓器障害+
28日死亡率は、34.8%
(ICU33.0％ 病院死亡率41.4%)
大学病院 or not、病院の大きさで関連なし
28日死亡率(p=0.227)
36.2%
34.9%
1時間以内AT投与：36.6％
投与までの中央値は2.1時間(0.8-6)
臓器障害後では
AT投与時間と死亡率に有意差なし
ORは1時間毎に1.0増加；95％CI1.0-1.0
(p=0.482)
ATまでの時間は長い傾向
↓
28日生存では有意差なし
(ICU、院内生存率ではあり)
German recommendation
Compliant VS non-compliant
28日死亡率
34.9% VS 34.3%(p=0.869)
Source control
十分VS不十分
26.7％ VS 65.6％(p=0.001)
(28日死亡率)
5日以内にescalate:41.9%
9.5%で5日以内にde-escalation
De-escalation ありなしで
28日死亡率
22.9%VS36.0%(p=0.01)
AT時間1時間以内でも
1時間以上でも、
Adequate VS inadequateで
有意差あり
1時間以内にAT投与で
28日死亡率に有意差なし
Discussion
Surgical controlを6時間以内にすることで、28日死亡率が有意に低下する。
SSCGは、source controlを6時間から12時間に拡げた
↓
壊死性軟部組織感染症患者のうち
14時間以上経過後手術した群では、死亡率が増加するというstudyに基づいている
(Intensive Care Med 2009, 35:847-853)
↓
より短い時間での遅れの評価がない
↓
今回のstudyを通し、source controlは可能な限り早く行うべき
Discussion
臓器障害発生前に敗血症を認識し、早期ATにより28日死亡率低下する
敗血症性ショック後に、抗生剤が遅れても時間毎に死亡率が増加しない
Crit Care Med 2011, 39:2066–2071.
集中治療が必要な外科的患者で
細菌感染確定後に抗生剤を行く方がempiricalに投与するより、死亡率が低い
↓
両群で投与までの時間が長く、解釈困難
(11hr VS 17.7hr)
Lancet Infect Dis 2012, 12:774–780.
Discussion
敗血症性ショック患者では
1/3しかガイドライン遵守で、抗生剤が1時間以内に投与されていない
AT前の血液培養採取は、64.2%
2setは50％程度
Empirical ATは、ドイツのガイドライン遵守75％
40％で5日以内に不十分と判断され変更
AT投与時間にかかわらず、十分な抗生剤投与がアウトカムに関連
Limitation
長所
・前向き、多施設
・ICU以外の部署でも、date抽出
・施設のレベルに関係なく、date抽出
短所
・スタッフの問題で、薬剤感受性結果で抗生剤の十分性を判断できていない
→医師に、5日以内に抗生剤を変更したか確認することで代用
・乳酸以外の指標を評価していないため、死亡率にどう影響するか評価できていない
(fluid resuscitation その他のsupportive measure )
Conclusion
・source controlは可能な限り早く施行する（6時間以内）
・十分なempirical ATが重要
・ATのタイミングに関しては直接的なエビデンスはなし