Transcript パワーポイント
1 せん妄の問題点 ●痛みなど症状評価ができない ●危険行動による事故・自殺 ●家族とのコミュニケーションの妨げ、家族のストレス ●患者の意思決定と同意の問題 ●医療スタッフの疲弊 Litaker et al., Gen Hosp Psychiatry, 2001 Lawlor et al., Arch Intern Med, 2000 ●入院期間の長期化 Inouye et al., N Engl J Med, 1999 Bruera et al., JPSM, 1992 2 せん妄とは 種々の身体疾患・薬剤などによる急性の脳機能不全 せん妄は「意識障害」である 症状： 見当識障害（場所や時間がわからない） 幻覚（誰かがそこにいる : 幻視、声がする : 幻聴） 妄想（殺される : 被害念慮） 焦燥（いらいら） 興奮（ベッドから立ち上がる、点滴の自己抜去） 睡眠覚醒リズムの障害（昼うとうと、夜間は不眠） など様々な精神症状がみられる 3 せん妄の診断 米国精神医学会の診断基準 (DSM-IV) A. 意識障害が存在 B. 認知の変化（記憶欠損、失見当識など） 知覚障害（幻覚など） C. 短期間（数時間-数日）のうちに出現 １日のうちで変動 D. 身体疾患、物質（薬剤、アルコール）などの原因 がある 4 医療者のせん妄の認識 対象 新規に入院した70歳以上の患者（N=797） 方法 看護師によりせん妄の有無を臨床的に評価（隔日） せん妄の認識率 観察総数（N=2721） 医療者の評価 せん妄あり （N=239） せん妄あり せん妄なし 19 % 81 % せん妄なし （N=2482） 4% 96 % Inouye et al., Arch Intern Med 2001 5 質 問 内 容 1 （5 点） 2 （5 点） 今年は平成何年ですか 今の季節は何ですか 今日は何曜日ですか 今日は何月何日ですか ここは何県ですか ここは何市ですか ここは何病院ですか ここは何階ですか ここは何地方ですか （例：関東地方） 得点 せん妄の スクリーニング Mini Mental State Examination (MMSE) 3 （3 点） 物品名を３個覚えてもらい 直後に被験者に繰り返してもらう （正解１個につき１点） 4 100 から順に 7を引く （5 点） （5 回まで：正解１個につき１点） 11 （1 点） 次の図形を書いてください 30点満点 23 点以下でせん妄 を疑う 6 せん妄の有病率 著者、年 対象 Ｎ Folstein,1991 一般人口 （55歳以上） 810 Bitondo,1995 術後せん妄 2797 （文献レビュー）（26研究） Derogatis,1983 がん（入院・外来） Minagawa,1996 終末期(死亡前約2ヶ月) Lawlor,2000 PCU（入院時） （累積罹患率） （死亡6時間前） 有病率 1% 37％ 215 4％ 93 28％ 104 104 52 42％ 68％ 88％ 7 がん患者のせん妄の原因 中枢神経系への直接的侵襲 脳転移、脳炎、髄膜炎 臓器不全による代謝性脳症 肝・腎機能障害、呼吸不全 電解質異常 Ca 、Na、Kの異常 薬剤性 モルヒネ、ステロイド、 抗うつ薬、睡眠薬など 感染症 肺炎など 血液学的異常 貧血 栄養障害 全身性栄養障害（悪液質） 腫瘍随伴症候群 ホルモン産性腫瘍 終末期では多要因であることが多い Breitbart, Psycho-oncology, 1998 8 がん患者のせん妄の原因 対象： せん妄により神経内科(MSKCC)に紹介されたがん患者140名 原因 Definite 薬剤 4 感染 1 臓器不全 2 脳病変 15 低酸素 8 電解質異常 1 環境 0 放射線の脳照射 0 化学療法 0 手術 0 Probable 14 26 43 15 24 25 2 0 0 0 Possible 11 12 3 3 4 16 1 0 0 0 Contributory 割合（％） 35 7 6 3 7 4 17 11 11 32 64 46 54 36 43 46 20 11 11 32 Tuma et al., Arch Neurol, 2000 9 せん妄の原因 -進行・終末期がん患者Lawlor et al., Arch Intern Med, 2000 対象： 緩和ケア病棟入院後、せん妄が出現したがん患者71名 頻度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 原因 オピオイド 脱水 代謝異常 低酸素脳症（呼吸器感染症による） その他の感染症 薬剤（オピオイド以外） 血液学的異常 頭蓋内病変 低酸素脳症（肺がん、転移性肺がんによる） アルコール等の離脱 進行・終末期であっても49％は改善可能であった 可逆性 高い 高い 低い 低い 低い 高い ー ー 低い ー 10 終末期せん妄の治療可能性 Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000; 160: 786-794 Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992; 7: 192-195 Pereira J et al Cancer 1997; 79: 835-842 Morita T et al J Pain Symptom Manage 2001; 22: 997-1006 対象数 状況 回復率 94 3次PCU 49% 66 3次 33% 87 3次 29% 245 2+3次 20% 終末期であってもせん妄の20-49％が回復する 11 せん妄の治療 A. 医学的管理： 1. 原因の同定と治療 理学的所見、臨床検査、投薬内容の検討 身体的原因の治療、原因薬剤の中止・減薬・変薬 2. 行動の危険性評価・安全性確保 危険物の撤去、頻回の訪床など 米国精神医学会治療ガイドライン 12 進行がんのせん妄の原因の治療可 能性 Lawlor PG 回復のOdds比 Morita T 回復率 薬物 6.7 [1.5-30] 37% 脱水 n.s. ＜10％ 低酸素 0.32 [0.15-0.70] ＜10％ 感染症 0.23 [0.08-0.64] 12％ 代謝性 0.46 [0.21-1.02] 高カルシウム血症 38％ 他 ＜10％ 治療可能性が高い：薬物、高カルシウム血症 低い：低酸素、感染症、肝腎不全 13 B. 環境的・支持的介入： 1. 環境的介入 照明の調整（昼夜のめりはり、夜間の薄明かり） 日付・時間の手がかり（カレンダー、時計を置く） 眼鏡、補聴器の使用 親しみやすい環境を整える （家族の面会、自宅で使用していたものを置く） 2. オリエンテーションを繰り返しつける （場所、日付や時間、起きている状況について患者自身が 思い出せるよう手助けをする） 3. 家族への適切な説明 （病態の説明、親しみやすい環境作りをすすめる） 米国精神医学会治療ガイドライン 14 Ｃ. 身体的介入：薬物療法 ● メジャートランキライザー（第一選択）：投与前に心電図の確認 1.意識を低下させずに、幻覚、妄想、興奮などを抑える 2.ハロペリドールが循環・呼吸機能に及ぼす影響が比較的少ないので有用 3.治療初日に、少量頻回投与で一日必要量、効果を推定 4.計2-3A使用しても症状の改善がみられない場合は、鎮静の強い クロルプロマジンに変更（血圧低下に注意） 5.リスペリドン、クエチアピン、オランザピンも有用 ● 睡眠剤 （フルニトラゼパム、ミダゾラムなど） 原則的に緊急避難的な使用等に限る（安易に使用しない） 15 まとめ • せん妄は様々な精神症状を随伴した意識障害である • さまざまな薬物、身体状態が原因となる • 治療は、 A.原因の同定とその治療 B.環境的・支持的介入 C.薬物療法 第一選択薬剤： メジャートランキライザー • 早期発見・治療が重要