Transcript 2015年2月24日（中山）（5.1MB）

Intensive Care Med (2014) 40:320–331
ICU Journal club
PGY4 Yuri Nakayama
Adviser : Jun Kataoka
論文の背景
• the European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM)
• the European Society of Endocrinology (ESE)
• the European Renal Association–European
Dialysis and Transplant Association
(ERA–EDTA)
上記三学会が協力してガイドラインを作成
ガイドラインの作成方法
低Na血症の診断と治療に関する
Clinical Questionについて、
下記databaseを検索し論文を抽出
the Cochrane Database of Systematic Reviews (May 2011),
DARE (May 2011), CENTRAL (May 2011) ,
MEDLINE (1946 to May, week 4, 2011)
⇒GRADE法を用いて評価
GRADE system
低Na血症の重症度
mild
moderate
profound
130-135mmol/L
125-129mmol/L
＜125mmol/L
急性：48時間以内
慢性：48時間以上
よくわからないときは慢性と扱う
低Na血症の重症度と症状
Acute（＜48h） hyponatremiaの例
低Na血症 原因
考え方の手順
• 低Na血症をみたらその原因・病態を考える
• 原因に合った治療方針を立てる
低張性低Na血症と非低張性を
区別する
• 高血糖での低Na血症では補正Na値を計算す
る （grade1D）
• 血漿浸透圧＜275mOsm/kg での低Na血症な
ら、低張性低Na血症と判断する（not graded）
高血糖時 補正Naの公式
血糖値が100mg/dl上昇するごとにNa値は
2.4Eq/L低下して見える
Non-hypotonic hyponatremiaの原因
重症or急性かを見極める
• Yesなら後のスライド参照
• Noなら次スライドへ
Hypotonic hyponatremia
（Not Acute, Not Severe ）
• 1st stepとしてspot尿での尿浸透圧を測定
（grade1D）
• 尿浸透圧≦100mOsm/kgなら、過剰な水摂取
による低張性低Na血症と推測する（grade1D）
• 尿浸透圧>100mOsm/kgなら、次ページ
Hypotonic hyponatremia
（Not Acute, Not Severe ）
尿浸透圧>100mOsm/kgなら
• spot尿での尿中Na濃度を測定（grade1D）
• 尿中Na濃度≦30mmol/L
low effective arterial volume （grade2D）
• 尿中Na濃度＞30mmol/L
細胞外液の状態と利尿剤使用歴を調べる
（grade2D）
• SIADHの診断目的にvasopressinを測定すること
は否定的（grade2D）
SIADHの診断基準
SIADHとCSWの相違
重症or急性経過のとき
Hyponatremia with severe symptoms
Hyponatremia with severe symptoms
急性・慢性に関わらずとにかく補正
補正方法
3%高張食塩水150mlを20分かけて投与（1D）
その後採血を行うNa値をチェックする（2D)
Naが5mmol/L上昇するまで上記繰り返す（2D）
血漿Na 5mmol/L上昇後
1時間以内に症状改善した場合
• 高張食塩水の点滴を中止する（grade１D）
• 原因に特化した治療が開始されるまでの間は、
0.9%生食を可能な限り最小流量で投与（grade１D）
• 可能なら、最低でも血漿Na値が安定化することを
狙って、診断に特化した治療を開始（grade１D）
• 血漿Na130mmol/L目標に、血漿Naの上昇値を最初
の24時間で10mmol/L以内、次の24時間で8mmol/L
以内に限定する（grade１D）
• 6，12時間後に採血し、Na値をフォローする
（grade2D）
血漿Na 5mmol/L上昇後
1時間以内に症状改善しなかった場合
• 3％高張食塩水点滴またはそれと同等の溶液を、
血漿Na値1mmol/L/h上昇を目安に継続する
（grade1D）
• 点滴終了のタイミング：症状改善、血漿Na値上昇が
合計10mmol/Lに到達、血漿Na値130mmol/Lに到
達のいづれか（grade1D）
• 症状改善ない理由として高Na血症以外の原因の検
索（grade1D）
• 上記点滴継続中は血中Na値を4時間ごとに確認
（grade2D）
Hyponatremia
with moderately severe symptoms
• 急速な診断的アセスメントを開始（grade1D）
• 可能な範囲で低Na血症を誘発する薬剤や因
子を中止する(not graded)
• 原因に特化した治療を行う（grade1D）
• 3%高張食塩水またはそれと同等の溶液
150ml 20分かけて投与することを考慮
（grade2D）
• 血漿Na値5mmol/L/24hの上昇速度を目標
（grade2D）
Hyponatremia
with moderately severe symptoms
• 血漿Na上昇値：130mmol/Lに達するまでは 初め
の24hで10mmol/L以内、その後は24hで
8mmol/L以内の上昇に留める（grade2D）
• 6，12時間後に採血し、Na値をフォローを考慮
（grade2D）
• もし、血漿Na値の改善に伴い症状が改善しない
のであれば、症状改善ない理由として高Na血症
以外の原因の検索を考慮（grade2D）
• もし、原因治療中にも関わらず血漿Na値が低下
するなら、重症の低Na血症のマネジメントへ変
更することを考慮（grade2D）
Acute hyponatremia without severe or
moderately severe symptoms
• 血漿Na濃度が前回と同様の手法で検査されたか
を見直す（not graded）
• 急速な診断的アセスメントを開始（grade1D）
• 可能な範囲で低Na血症を誘発する薬剤や因子を
中止する(not graded)
• 原因に特化した治療を行う（grade1D)
• もし急性に血漿Na値＞10mmol/Lの低下がみられ
たら、3%高張食塩水またはそれと同等の溶液
150ml 20分かけて投与することを考慮（grade2D）
• 4時間後に血漿Na値を前回と同様の方法で再検す
る（grade2D)
Chronic hyponatremia without severe
or moderately severe symptoms
• 不要な点滴や低Na血症を誘発する薬剤や因
子を中止する(not graded)
• 原因に特化した治療を開始（grade1D）
• 軽度の低Na血症では、単にNa値上昇させる
目的のみでの治療はすべきでない（grade2C）
Chronic hyponatremia without severe
or moderately severe symptoms
• 中等度、重度の低Na血症では血漿Naの上昇
値を最初の24時間で10mmol/L以内、次の24
時間で8mmol/L以内に限定する（grade１D）
• 適切な治療下で、血漿Na値が改善するまで6
時間ごとに採血フォローする（grade2D）
• 改善がみられなければ、診断アルゴリスムを見
直し、専門家へアドバイスを求める（not
graded）
Patient with
expanded extracelluler fluid
• 軽度～中等度の低Na血症では、単にNa値上
昇させる目的のみでの治療はすべきでない
（grade1C）
• 体液貯留のさらなる増悪を防ぐために、補液
を制限する（grade2D）
• バソプレシン受容体拮抗薬はすすめない
（grade1C）
• デメクロサイクロンはすすめない（grade1D）
SIADHの患者
• 中等度～重症の低Na血症
• まず最初に水分制限を行う（grade2D）
• 次に下記；
-塩分摂取（尿量：0.25-0.5g/kg/dayを保つ）
-ループ利尿薬を追加
（grade2D）
• リチウム、デメクロサイクロンは使用しない方
がいい（grade1D）
• バソプレシン受容体拮抗薬は使用しない
（grade1C）
循環血液量が低下している患者
• 0.9％生食や同等の晶質液を0.5-1.0ml/kg/hr
で投与する（grade1B）
• 頻回な臨床的・検査的モニタリングを行い、
血行動態的に安定させる（not graded)
• 血行動態的に不安定な例では、急速な補液
蘇生の必要性が急速な血漿Na値上昇のリス
クを上回る（not graded)
低Na血症を急速に補正しすぎたら
どうするか？
• 血漿Naの上昇値が最初の24時間で10mmol/L以
上、次の24時間で8mmol/L以上となった場合は、
Na値を再度低下させるように補正するように早期
介入が必要（grade１D）
• 今行っている治療を中止する（grade１D）
• もし、desmopressin2μg の静脈投与の追加が適
切かどうか、8時間ごと以上の頻回な使用をすべ
きでないことを理解した上で、専門家にコンサルト
する（grade１D）
Take home message
• 急速な補正をしすぎない（血漿Naの上昇値が
最初の24時間で10mmol/L以内、次の24時間
で8mmol/L以内に留める）
• 重症度、急性or慢性経過の2つの軸に分けて
分類し、治療・原因検索を行うことが必要