Transcript ２０１３年１１月１９日（森澤健一郎）（1.5MB）

Journal Club
2013/11/19
聖マリアンナ医科大学
救急医学
背景
• ARDSは1967年に提唱された概念
– ARDSとなるリスク要因の存在（敗血症、外傷、肺炎、
誤嚥）
– 両側の肺浸潤影
– 心源性肺水腫が否定されている
– 高濃度の酸素を投与しても低酸素血症が遷延
• 酸素化を評価する条件が一定していない
• 1994年にAECCが定義しているが一致した見解
は得られていない
• 最近になってBerlin definitionも提案された
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12 patients
acute onset 急性発症
Tachypnœa 頻呼吸
Hypoxæmia 低酸素血症
loss of compliance コンプライアンス低下
after a variety of stimuli 様々な原因
the syndrome did not respond to usual and ordinary methods of
respiratory therapy 治療に反応しない
 Meta-analysis
 4188 cases
 P/Fで3群に分類
• mild : 201 – 300
• moderate : 101 – 200
• severe : < 100
 死亡率のPredictive validityは
上昇した p < 0.001
 Berlin 0.577 vs. AECC 0.536
 死亡率 p < 0.001
• mild : 27%
• moderate : 32%
• severe : 45%
 呼吸器管理期間 p < 0.001
• mild : 5days
• moderate : 7 days
• severe : 9 days
方法
• P/F比を一定の条件で評価すれば，より適切な重症度
分類とリスクの層別化ができるのではないか？
• スペインからの多施設研究
• 2004年5月～2009年12月
• longitudinalコホート研究
– longitudinal study is a correlational research study that
involves repeated observations of the same variables over
long periods of time
• 縦断的研究・・・２つの独立したコホート研究
• 倫理委員会の承認あり
• 以前の研究のサブ解析から，後ろ向きに検証すべき
条件を特定し，その後に前向き研究で検証する方法
Previous Study
• AECC診断基準で診断されたALI/ARDS（170 cases）が対象
• 24時間後も診断基準を満たしたのは僅か41.8%であった
• 様々な重症度と予後が含まれ診断基準として不適切である
診断時
24時間後
統計処理
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•
ICU mortality：Pearson‐χ2検定，Fisher検定
連続変数：Kruskal-Wallis検定
正規分布しない変数：Mann-Whitney U test
28日生存率：Kaplan-Meier法（log-rank test）
ICU死亡率の95%信頼区間：Jeffrey’s interval
両側検定
P値 < 0.05を有意差とした
方法
Fig.1
① Inclusion criteria
•
452症例（成人）
•
AECCによるARDSの定義を満たす
•
呼吸器管理
•
肺保護戦略 lung protective strategy
①
②
解析群
2004年5月
～
2005年10月
③
検証群
2008年9月
～
2009年12月
⑤
④
② Standard ventilator setting
•
従量式volume Control
•
一回換気量 TV 7ml/kg
•
吸気呼気比 I/E比< 1:1
•
PaCO2 30-50mmHg
③ 重症度の分類
•
Mild : P/F >200
•
Moderate : P/F 101-200
•
Severe : P/F ≤ 100
④ 4タイプの呼吸器設定
•
FiO2 ≥ 0.5，PEEP ≥ 5
•
FiO2 ≥ 0.5，PEEP ≥ 10
•
FiO2 = 1.0，PEEP ≥ 5
•
FiO2 = 1.0，PEEP ≥ 10
⑤検証群でprospectiveに評価
•
解析群でICU死亡率の差が
最大であった重症度のみを
対象にprospective評価
Table.1
患者背景(両群比較)
ICU mortality 38.9%, Hospital mortality 42%
Fig.2
ICU mortality(両群)
 全症例がP/F < 200
 P/F 100を境にmortalityに
有意差あり
 Derivation群とvalidation群
には差なし
 →期間は異なるが同程度
の群を比較できた
P=0.853
P=0.444
Table.2
Derivation群(170 cases)
①
②
①
②
ARDS onsetの時点ではICU mortalityと相関する呼吸器設定の条件は存在しなかった
24時間後では「FiO2 ≥ 0.5, PEEP ≥ 10」の条件がICU mortalityと相関した
→ validation群では「 FiO2 ≥ 0.5, PEEP ≥ 10 の条件で診
断から24時間後」を評価することに決定(^^)/
Validation群(282 cases)
Table.3
Table.4
Fig.3
Validation群(282 cases)
24時間後
58.1%
40.9%
17%
重症度による3群間でICU mortalityに有意差があった
Fig.4
Validation群(282 cases)
Kaplan-Meier
28日間生存曲線
• 15日間で半数以上が死亡
した
• 15日までの死亡（132例）
の内訳
– Severe
• 38例/全死亡53例
71.7%
– Moderate
• 31例/全死亡68例
45.6%
– Mild
• 4例/全死亡11例
36.4%
Discussion
The Berlin Definitionとの比較
Berlin definition
Present study
前向きに検討されていない
Validation群はprospective cohort
P/Fの評価が研究への参入時に行われている
が正確な時間は不明
FiO2とPEEPの条件が不明
呼吸器設定後30分でPaO2を測定している
P/F > 200の症例が24%含まれている
含めていないので呼吸器不要の症例は除外
できている
P/F評価時のFiO2が一定ではない
FiO2の条件を定めて検証した
518症例がPEEP不明 or PEEP < 5で除外されて
いる(regression analysis済みではあるが)
除外症例なし（intention to treatとアピール）
呼吸器条件を定めていない
50%以上の症例がPEEP < 10
PEEP ≤ 5は治療として不十分
PEEP5の条件でP/Fを分類してもmortalityとは
相関しないと証明できた
対象がcase mix
1996-2000年に行われた研究が含まれている
ので肺保護戦略の概念が導入されていない
肺保護戦略が全例に施されている
Conclusions
• AECCの診断基準によるARDSは様々な肺障害の重
症度と予後を包含している
• 測定時間と呼吸器設定を厳密に設定したP/Fによる
重症度と予後の評価は初めてである
• ARDSの診断は24時間後が好ましい
森澤のコメント
• 臨床現場に与える影響は少ない
• Study designは参考になる（サブ解析→前向き研究）