Transcript ARDS最近の治療法

ARDS最近の治療法
浜松医科大学救急部
白井 正浩
急性呼吸促迫症候群(ARDS)
敗血症
ストレス
胃酸の誤嚥
ショック
肺
外傷
肺感染症
サイトカイン産生
肺水腫
呼吸不全
病理：DAD
(好中球浸潤・肺胞性浮腫・硝子膜形成・肺血管内皮・肺胞上皮の損傷）
ALIとARDSの定義（1994）
相違点
共通点
急性発症
 胸部レ線両側の浸潤
影
 肺動脈楔入圧
≦18mmHg


急性呼吸促迫症候群
（ARDS）

PaO2/FIO2 ≦200Torr

急性肺損傷（ALI）

PaO2/FIO2 ≦300Torr
ギンガメアジの大群
人工呼吸の導入の目的
（Kollef&Schuster)

使いなれた呼吸器

低酸素血症の是正

呼吸促迫の解除

肺胞虚脱の改善

急性呼吸アシドーシスや呼吸筋疲労の是正
いままでの人工呼吸法（1985）
一回換気量10ー15ml/kg
 呼吸数10ー20回
 PaCO2 40Torr、pH7.35-7.45になるよう一回換

気量および呼吸数を調節

PaO2 60ー80Torrになるように酸素濃度を調節す
る。

PEEPは、気道・肺胞の虚脱を防ぐ。5cmH2Oで
開始し、 PaO2 60Torrになるように増やす。
人工換気は肺を損傷する (昔)
気圧外傷（barotrauma)
空気漏れ
気胸・気縦隔
人工換気は肺を損傷する(今)
空気漏れ以外の病態
人工換気による肺障害の病理組織
急性期
慢性期

間質性浮腫と肺胞性浮腫

繊維増殖と気腫性変化

出血

繊維化

硝子膜形成

小葉肺胞構造の改変

好中球浸潤

嚢胞形成

気腫化
人工換気による肺障害の病理組織
ARDSの所見と区別が
つかない
カリニー肺炎（急性期）
Diffuse graound-glass
Opacification and
consolidation
急性間質性肺炎
Extensive ground
glass opacities
Airspace consolidation
Involving posterior lung
basis
心不全
Ground-glass
opacity
Septal thickening
Pleural effusison
Baby’s lung
人工換気による肺障害の原因因子
 肺胞の過伸展
 肺胞の細気管支の虚脱・再膨張
ＴＶ
ARDSの肺圧量曲線
ml/kg
過伸展
含気のある肺
ARDS全肺
12
6
虚脱と再膨張
0
PEEP
30
50
水腫肺
虚脱肺
cmH2O
Paw
ARDS/ALI
健常部分
人工換気
病変部
一回換気量:大
PEEP:低
気道内圧:高
PEEP:高
虚脱・再膨張
過伸展
物理的損傷
炎症
サーファクタント
の不活化
肺障害
無気肺
急性呼吸促迫症候群(ARDS)
ストレス
肺
サイトカインによる肺障害
呼吸器による肺障害
肺水腫
呼吸不全
人工換気による肺障害の原因因子
生体側の要因
人工換気に伴う要因

基礎にある肺損傷と炎症

1回換気量

サーファクタントの不活化

最大気道内圧

肺内のメデイエーターと
その流出

PEEP

換気モード

酸素濃度

毛細管静水圧の上昇
これからの人工呼吸法
（ネットワーク研究から）
一回換気量≦6ml/kg
 SpO2≧88ー95％
 PaCO2 は高くても良い。
 pHを正常化
 気道内圧＜30cmH2O。
 気道内圧制限内でPEEPは、高く設定する。


最小の酸素濃度。
新しい換気法による成果
1.0
低VT群（VT=6ml/kg)
0.8
生
存 0.6
率
高VT群 (VT=12ml/kg)
20日以内
予後決定
0.4
0.2
0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
（日）
人工換気による肺障害の予防対策
1回換気量と気道内圧の制限
 虚脱防止 気道内圧制限内の高いPEEP
ため息を入れる・サーファクタントの補充
 病変の不均等性の是正
うつぶせ・液体換気
 酸素濃度を必要最小限
 CO2蓄積とアシドーシス対策
重炭酸補充・気管内送気・体外式CO2 除去

人工換気は肺を損傷する