Transcript 流行性出血熱

流行性出血熱
Epidemic hemorrhagic fever
Hemorrhagic fever with renal syndrome
流行性出血熱
腎症候性出血熱は出血傾向，発熱，およ
び腎症状を来す疾病であり，ハンタウイルス
の感染により引き起こされる。
 Virus による 引き起こす 急性伝染病だ。
 ネズミは主な伝染原だ。
 臨床経過：発熱 ショック 少尿 多尿 回復期
 主症候：発熱 充血出血 腎不全
歴史
 １９３２年 初めに前ソ連で発見した。
 我国１９３５年 黒龍江省で発見した。
遠東出血熱
 １９４２年 流行性出血熱
 ５０年代 朝鮮出血熱
 １９７８年 韓国の学者 初めに ウイルス を分離した
朝鮮出血熱virus
或いは hantann virus
病原学





流行性出血熱 ウイルス （EHFV）
Bunyaviradaeウイルス科 hantannウイルス属
RNA ウイルス
円形
組成：RNA と膜蛋白 と核衣殻蛋白
 RNA： 三つのfragments：
 L RNA polymerase
 M 膜蛋白
 S 核衣殻蛋白
 膜蛋白：
 中和抗原
 血液凝固抗原
 核衣殻蛋白：
 免疫性強い
診断に
EHF病毒R22株的负染电镜照片
在细胞间隙里的大量病毒颗粒
在细胞间隙里的感染细胞经恢复期血清处理后
与胶体金反应大量病毒颗粒
EHF病毒抗原层与细胞质膜之间的明显界限
EHF病毒抗原层
鼠肾小管上皮细胞免疫酶标间接染色一
抗恢复期血清
 血清型：少なくとも１6型






１ Hantann virus
２ Seoul virus
３ Puumala virus
４ Prospect hill virus
５ Belgrade-Dobrava virus
など
 抵抗力
 一般的な消毒剤に 敏感
 熱に 弱い
 低温の環境で 抵抗力が 強い
 分離
 ネズミの肺 肝 腎臓 唾液腺
 感染早期患者の血液も
疫 学
 （一）伝染原
 主に ネズミ
 イヌ ブタも 伝染原になることがある。
 実験室で ラット
 人は主な伝染原ではない：（水平伝染）
 患者の周りに 続発性病例は 認められない。
 患者と密接に接触する人に 発病するのは 非常に少ない。
 （二）伝染経路
 呼吸管
 消化管
 接触伝染
 傷のある皮膚と粘膜に侵入する。
 虫媒
 垂直伝染
 （三）人の感受性
 人は普通感受されやすい。
 青年 男性に 多い。
 不顕性感染が 少ない 2.5~4.3%。
 感染後の免疫力がつよい、
 再び 発病するのは 少ない。
 （四）流行の特徴
 １ 地域性
 ２ 季節性と周期性
 ３ 人の分部
発病のメカニズム
 ウイルス自身による 細胞結構と機能の障害
 ウイルスによる
 免疫反応
 サイトカイン
 保護作用
 損害因子
 １ ウイルスの作用
 ウイルス血症がある。
 ウイルスの血清型によって、臨床表現は違う。
 多くの臓器にも ウイルスが検出できる。
 特に血管内皮細胞に
 体外、内皮と骨髄細胞でウイルスを培養する時、細胞障害を認め
られる。
２ 免疫反応
 ３型アレルギー反応（免疫複合物）による。
 感染早期に 血清補体のレベルが低下する。
 血液の中に 特異性の免疫複合物がある。
 血管内皮細胞と糸球体、腎間質血管に EHF
よる免疫複合物が検出される。
 だから、 ３型アレルギー反応は血管と腎臓障害の
 ３ サイトカインの作用
ウイルスに
主原因だ。
ショック（Shock）のメカニズム
 １


 ２



原発性shock：３～７日
血管損害、機能障害、滲出ーーー血容量不足。
血液濃縮、DICーーー血液うっ滞、 血容量低下。
続発性shock：少尿期後
大出血
感染
水と電解質不足。
 出血のメカニズム
 血管損害、機能障害。
 PLT減少と機能不全。
 DIC。
 類ヘパリン（heparin）物質の増加。
急性腎不全のメカニズム






血漿滲出、血容量不足ーーー糸球体濾過率低下
免疫による 糸球体と尿細管基膜損害。
腎臓間質出血、水腫、圧迫する。
糸球体血栓生成、虚血性壊死。
レニン、アンギオテンシン系統。
尿細管は 蛋白と円柱に阻塞される。
病理変化
 基本的な病理変化は小血管（小動脈、静脈、
毛細血管）内皮細胞腫脹，変性、壊死。それ
によって、血漿滲出、出血、血管の中に血栓
生成
 別々臓器の変化
 小血管内皮及び各臓器に EHFV が検出で
きる。
 病理診断としては
 腎臓変化、右心房出血、垂体前葉病変と後腹膜
水腫は重要だ。
臨床所見
 潛伏期：４～４６日、一般的７～１４日。
 三主症候：発熱、充血出血滲出、腎臓損害
 五期経過：発熱期、低血圧shock期、少尿期、多尿期、
回復期。
 軽い病例では shockと少尿期のないことがある。
 重症では 発熱とshockと少尿期の重ねることもある。
（一）発熱期
 １ 発熱：急性悪寒、高熱、３９～４０
 発熱は３～７日に持続して、一般的１０日に超えない。
 体温が高ければ 高いほど、持続時間が長ければ 長いほど、
気は酷い。
 全身中毒症状が伴う： 三痛
 頭痛：
 腰痛：
 眼痛：
 消化管症状：
 食欲不振
 悪心、嘔吐
 腹痛：腸管血管の病変ーーー虫垂炎と鑑別
 下痢：粘液や血液ーーー赤痢と鑑別
 神経症状：重症の場合に よくみえる。
 傾眠、痙攣などの症状。
病
２ 毛細血管損害
 充血：皮膚と粘膜充血、赤くなって。 酒酔貌
 三紅：結膜 、顔面、 頚部と前胸部
 出血：皮膚と粘膜出血点、うっ点。ーーー早期診断に
結膜、胸部、腋下、背中、上肢に
部にも
は 臓器出血、DIC
 滲出：
 水腫：結膜
 腹水
 肺水腫
 ３ 腎臓損害
 蛋白尿
 血尿
 円柱尿
鞭襲様
咽頭
重症で
（二）低血圧shock期
 病程の４～６日、遅いのは８～９日
 数時間～６日、一般的に１～３日に持続する。
 軽い場合では、shockきがない。
は、発熱期或いは少尿期と重ねる。
 発熱末期に 症状が酷くなって、血圧変化
 30~60%：血圧低下 収縮圧＜９０ 脈圧差＜２０
 3～10％：shock
収縮圧＜８０ 脈圧差＜２０
 Shock表現：
 蒼白、四肢末梢に寒冷；
 脈拍頻数、尿量が少なくなる；
 チアノーゼ；
 脳水腫；
 DIC；
 ARDS；
 急性腎不全
重症で
（三）少尿期
 病程の５～８日
 １～１０日に持続する。
 Shock期と明らかな境界がない。
 Shock期と重ねること；
 Shock期がない、直接に発熱期からきたこと；
 少尿期のないこと
 少尿：＜500ml/24h或いは＜17ml/h
 無尿：＜50ml/24h
 shockと重ねる場合では 腎性と前腎性少尿の鑑別が 必要だ。
 少尿期の臨床所見は急性腎不全だ。
 １ 尿毒症の症状
 神経症状：頭痛、めまい、傾眠、昏睡、痙攣、譫妄
 消化管症状：口腔乾燥、食欲不振、悪心嘔吐、下痢
 出血と貧血：DIC、PLT減少、類Heparin物質の増加
 皮膚と粘膜出血点、うっ点増加
 腔管の出血
 臓器、脳などの出血
２ アルドシース
 Kussmaul呼吸
 ３ 水と電解質の異常
 水の貯留：組織水腫、腹水
 高K血症：
 全身だるい、無力、傾眠、反射が弱くなる。
 HR減少、心臓停止
 ECG：T波 QRS波
 低Na血症：
 酷い場合 低Na脳症
 ほか：
 Cl：低い
 P、Mg：高い
 ４ 高血容量症候群：重症に多い
 水分が多くて、腎臓から排泄されないーー血容量増加
 血圧上昇、脈圧差上昇、静脈
 全身水腫、腹水、Hb低下
 肺臓と脳水腫
 心不全
（四）多尿期




病気の9～14日から、7～14日に持続する。（数か月以上）
多くのは 少尿期から
時に発熱期或いは低血圧shock期から
原因：
 新しい尿細管上皮細胞の機能は まだ完全にならない。
 窒素などの貯留物による 浸透圧増加。
 糸球体ろ過率
 高血容量
表現：三期に分けられる。
尿量
Cr BuN
症状
移行期
500~2000ml
持続に増加
酷くなる
多尿早期
2000ml以上
改善しない
また酷い
多尿晩期
3000ml以上
減少
よくなる
 注意：
 水と電解質の平衡
 続発性感染の予防
 脱水とshockの予防
 患者の三分の一は 多尿期に死亡する。
（五）回復期
 病気の４～６週
 尿量が だんだん少なくなる。
 症状と腎臓機能は よくなる。
 1～3ヶ月をへって 完全に回復する。
 高血圧、腎臓障害、心筋損害、垂体機能障害などを
残存する。
臨床分型
軽
中
重
発熱
中毒症状
出血
shock
腎臓損害
39以下
軽い
点状出血
ない
少尿ない
39~40
より酷い
結膜水腫
出血著しい
収縮圧＜９０
脈圧差＜２０
少尿ある
尿蛋白
＋＋＋
40以上
酷い
滲出著しい
神経症状
皮膚うっ点
腔管出血
内臓出血
shock
 劇症： 1 shock 24時間以上に（治療しても）





2
3
４
５
６
 非典型
重要な臓器出血
少尿＞５日、無尿＞２日、BuN＞42.84mmol/l。
心不全
肺水腫
中枢神経の病変：脳の出血、ヘルニアなと。
少尿＜５日
無尿＜２日
実験室検査
 １ 血液Rt：
ＷＢＣ：
 ＰＬＴ：
 ＲＢＣとＨｂ：
 ２ 尿液Rt検査：




蛋白：＋＋＋～＋＋＋＋
早期診断に とても役立つ
膜状物質：多くの蛋白と壊死脱落の上皮細胞から 重症に多い
尿の沈殿物に 巨大溶合細胞 virus抗原が検出できる。
RBC と 円柱
 ３ 血液の生化学検査：
 BuN Cr：
 血液気体分析：発熱期：
shockと少尿期：
 イオンの変化：
 K：発熱とshock期：
 少尿期：
 多尿期：
 Na、Cl、Ca：
 ４


 ５

血液凝固機能検査：
PLT：
DIC：
免疫学：
１ 特異性の抗原：
 感染早期 血清、好中球、単核細胞、リンパ細胞、尿の沈店
などの中に 検出できる。
 ２ 特異性の抗体：
 IgM：
 IgG：
 ６




１：２０ 陽性
１：４０ 陽性

或いは １週間あと４倍以上上昇する。ーーー診断
ほかの検査：
肝臓機能：
ECG：心筋損害、洞性頻脈、伝導ブロック、高（低）K
脳水腫：視神経乳頭水腫
肺水腫：うっ血、胸液
合併症
 １ 腔管の出血：
 消化管、呼吸管、腹腔、鼻、膣など
 大量出血によるshock、呼吸不全
 ２ 中枢神経合併症：
 Virus性脳炎、髄膜炎： EHFV による
 脳水腫、高血圧脳症、脳出血： shock、血液凝固障害、
電解質異常、高血容量などによる
 ３ 肺水腫：
 ARDS：
 Shock期と少尿期に 多い。
 呼吸頻数３０～３５、チアノーゼ、酸素分圧進行性低下＜６０mmHg。
 Xーray：両肺にも 陰影
 心不全：
 ４ ほか：
 続発性感染
 腎臓破裂
 心臓と肝臓などの臓器損害。
診断
 １ 疫学：発病の季節、ネズミ
 ２ 臨床表現：三主症状、五期の経過
 ３ 実験室検査：
 PCR方法で virus RNAを検査する。
 鑑別診断





１
２
３
４
５
発熱期：インフルエンザー、敗血症、胃腸炎、赤痢など
shock期：ほかの原因によるshock
少尿期：急性糸球体腎炎、ほかの原因による急性腎不全
ARDS
腹痛：外科病気と鑑別
治療
 総合療法：
 早期に 抗ウイルス剤投与する。
 中、晩期に 対症治療。
 原則：三早、一就。
 注意：shock、腎不全と出血に対する治療。
（一）発熱期の治療
 １ 抗virus治療：4日以内
 Ribavirin 1 g、３～５に持続する。
 ２ 滲出の治療：
 Vitamine C：
 Mannitol 125~250ml
 液体の投与：毎日1000mlぐらい。高熱、発汗、嘔吐などの場
合、必要によって、多くの液体を投与する。入る液＝でる液
＋1000ml
 平衡液：浸透圧、電解質、PHとも内環境と一致する。






NaCl: 58.5g
CaCl2: 3.33g
KCl: 3.0g
NaAc: 61.2g
5000mlの水に入れる。
5000mlの10%Glucoseで稀釈する。
 ３ 中毒症状に：
 発熱：物理方法で
 強い発汗薬 だめ
 副腎皮質ホルモン
 嘔吐、腹痛などに
 ４ DICの予防：
 血容量
 CT<3分 APTT<34秒
 Heparin 0.5~1mg/kg投与 6~12時間に１回
或いは12.5u Q6h ih
（二）低血圧shock期の治療
 １



血容量の補充：早い、できるだけ４時間にshockを治る。
晶体、胶体
平衡液
血液濃縮ーーー輸血しては いけない。
 ２ アルドシースに対する治療：
 5%NaHCO3：CO2CP或いは血液気体分析による投与する。
或いは5ml/kg。
 ３ 微細循環に：
 血容量は前提だ。
 Dopamin 2~4ug/kg/h
 654-2
 Dexamethasone
（三）少尿期の治療：穏、促、導、透
１
穏：
まず：腎性と前腎性少尿をかんべつする。
前腎性
腎性
尿比重
>1.020
<1.010
尿Na
<40mmol/l
>40mmol/l
尿BuN/血液BuN
>10:1
<10:1
液体投与試験
尿量>100ml/3h
尿量<100ml/3h
治療
液体投与
液体コントロール
 液体投与試験
 液体コントロール：入る液＝でる液＋500~700ml.
 ２



促：
利尿剤：Furosemide 100~300mg
20%Mannitol：
微細循環を拡張する：
 Dopamin 2~4ug/kg/h
 654-2
 Phenoxybenzamin
 ３ 導：
 高血容量症候群 或いは 高K血症に応用
 Mannitol 25mg po
 MgSO4 po
 ４ 透：
 適応症：
 BuN Cr
 高K血症
 高血容量症候群
 方法：血液透析 と 腹膜透析
 （四）多尿期の治療
 原則：
 移行期と多尿早期：少尿期と同じ。
 多尿晩期：
 １ 水と電解質のバランス：
 ２ 続発性感染を防ぐ：

腎臓に毒性のある薬物に注意する。
 （五）回復期の治療
 栄養
 １～２ヶ月を休み、
 肝臓、腎臓機能、血圧、垂体機能の検査。
 （六）合併症の治療
 １ 消化管出血：
 ２
 ３
 ４
 ５
 輸血、液体補充
 H2 receptor blocker、H+ pump blocker：PH
 DIC：
 ＰＬＴと血液凝固因子投与。
 繊維溶解亢進：
 類Heparin物質増加：
 尿毒症：透析
中枢神経症状：
 痙攣：valiiなどの沈静薬
 脳水腫：mannitol、透析
心不全：
 液体のコントロール、cedilandi、furosemide、透析
ARDS：
 Hormone、呼吸器
腎臓破裂：手術
予防
 （一）流行する状況の検査：
 ネズミのウイルス携帯状況：
 （二）伝染原と伝染経路に対する：
 ネズミ
 （三）個人の保護：ワクチンを注射すること
 ネズミの接触人に
 動物試験の時に