Transcript 古家一 洋平
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK, 2012 Kogeichi Yohei G. FLUID THERAPY OF SEVERE SEPSIS • 重症敗血症・敗血症性ショックの蘇生では初期輸液の選択として晶質液 （crystalloids）を推奨する（Grade 1B）． • Not any clear benefit (the administration of colloid solutions vs crystalloid solutions) • 重症敗血症，敗血症性ショックの輸液蘇生においてヒドロキシエチルスターチ （HES）を用いないことを推奨する（Grade 1B）． • no difference in mortality with HES vs normal saline • increased mortality rates with HES • Renal replacement therapy was higher in the HES group G. FLUID THERAPY OF SEVERE SEPSIS • 大量の晶質液を必要とする患者では，重症敗血症・敗血症性ショックの初期輸液 としてアルブミン製剤を使用してもよい（Grade 2C）. • indicated that albumin administration was safe and equally as effective as 0.9 % saline(The SAFE study) • 敗血症による組織低灌流と血管内容量減少のある患者の初期輸液は、晶質液を 最低でも30ml/kg以上投与すべきである（一部、相当量アルブミンで代替可能）。 患者によってはより早い速度でより大量の輸液が必要となる(grade 1C). • 初期蘇生の項を参照 G. FLUID THERAPY OF SEVERE SEPSIS • 初期輸液を動的指標（脈圧やstroke volume variation[SVV]変化）や静的指標 （動脈圧、心拍数）において血行動態の改善が得られるまで継続する輸液チャレン ジテクニックを適応してよい(UG). • Dynamic tests to assess patients’ responsiveness to fluid replacement have become very popular in recent years in the ICU. • The diagnostic OR of fluid responsiveness was 59.86 and 27.34 for the pulse pressure variation and the stroke volume variation respectively. H. VASOPRESSORS • 昇圧療法は，平均動脈圧（MAP）65mmHgを初期の目標にすることを 推奨する（Grade 1C）． • 血圧低値が問題となるのは、臓器血流量が減少するからであり，それを決定する のは主にMAPである． • the optimal MAP should be individualized as it may be higher in patients with atherosclerosis and/or previous hypertension than in young patients without cardiovascular comorbidity. • 昇圧剤の第一選択としてノルエピネフリンを推奨する（Grade 1B）． • SSCG 2008ではwarm shockにおけるカテコラミン第一選択薬をドパミン（DOA），ノルアド レナリン（NA）のいずれでもよいとしていた． • warm shockでは，α1受容体刺激を原則とすべきであり，NAが理にかなっている． H. VASOPRESSORS • 適切な血圧を維持するため追加薬剤が必要な場合は，エピネフリンを用いても よい（Grade 2B）． • Norepinephrine increases MAP due to its vasoconstrictive effects, with little change in heart rate and less increase in stroke volume compared with dopamine. • 平均動脈圧（MAP）を上昇させる，またはノルエピネフリンを減量する目的で，ノル エピネフリンにバソプレシン（0.03U/min）を追加してもよい（Ungraded）． • 低用量バソプレシンは推奨されず，0.03-0.04 U/min以上のバソプレシンは代替 療法として温存すべきである（Ungraded）． • バソプレシンは血管平滑筋を収縮させ，カテコラミンに対する反応性を改善し，血圧上昇に働く • Vasopressin concentrations are elevated in early septic shock, but decrease to normal range in the majority of patients between 24 and 48 h as shock continues. • Higher doses of vasopressin have been associated with cardiac, digital, and splanchnic ischemia H. VASOPRESSORS • 腎保護目的での低用量ドパミンは使用しないことを推奨する（Grade 1A）． • Comparing low-dose dopamine to placebo found no difference in either primary outcomes or secondary outcomes. • 昇圧薬を必要とするすべての患者に置いて，可能であれば動脈カテーテルを速や かに挿入することを推奨する（Ungraded）． • 頻回の採血が必要な状態では有用である.呼吸性変動などの波形変化から得られる. • Using a cuff is commonly inaccurate • Catheters also allow continuous analysis I. INTROPIC THERAPY • 以下の場合，ドブタミンを投与開始または（使用しているなら）昇圧剤に追加して 20μg/kg/minまで投与することを推奨する．(a) 心充満圧は上昇しているが低心 拍出状態が疑われる心筋機能障害，(b) 適切な血管内容量と適切な平均動脈圧 であるにもかかわらず，組織低灌流徴候が持続している場合（Grade 1C）． • 敗血症患者ではCOは低値、正常、高値のいずれの場合も存在するため、ノルエピネフリン、 エピネフリンの使用が推奨される。 • 規定された正常を上回る心係数にするための強心薬使用は行わないことを推奨 する（Grade 1B）． • Failed to demonstrate benefit from increasing oxygen delivery to supranormal targets by use of dobutamine. • A viable alternative is to add inotropic therapy(in tissue hypoperfusion).