Transcript 急性胆管炎・胆嚢炎の診療 ガイドラインの骨子について

急性胆管炎・胆嚢炎の診療
ガイドラインの骨子
聖マリアンナ医科大学 消化器・一般外科
岸 真也，小泉 哲，大坪 毅人
内
容
• ガイドラインの主な改訂点
• 急性胆管炎
治療フローチャート
診断基準
重症度判定基準
• 急性胆嚢炎
治療フローチャート
診断基準
重症度判定基準
２０１３年に第２版がPublishされました！！
第１版（2005年）
第２版（2013年）
ガイドラインの主な改訂点
• 急性胆管炎の診断基準
• 重症度判定基準→特に急性胆嚢炎ではほぼ全面改訂
• 中等症急性胆管炎の搬送基準：
初期治療に反応しない場合に搬送→中等症と判定されれば搬送
• 抗菌薬の選択基準：
市中感染と医療関連感染に分類して，重症度別に推奨抗菌薬を明示
急性胆道炎の診断
・ 急性胆道炎診断フローチャート
急性胆管炎
急性胆道炎の疑い
診断基準
発熱，悪寒，腹痛，黄疸，
悪心，嘔吐，意識障害
急性胆管炎では，
胆石，胆道疾患の治療歴，
胆管ステント留置などの既往
急性胆嚢炎では，
右季肋部痛，右上腹部の圧痛，
胆嚢触知，Murphy’s sign
急性胆嚢炎
その他の疾患
急性胆道炎の診療
初期治療の
開始
重症度に
応じた治療
急性胆管炎
急性胆嚢炎
重症度判定
急性胆管炎の初期治療：
原則として入院の上，胆道ドレナージ術の施行を前提として，絶食の上で十分な量の輸液，
電解質の補正，抗菌薬投与，鎮痛薬投与を行う．
急性胆嚢炎の初期治療：
原則として入院，絶食の上，手術や緊急ドレナージ術の適応を考慮しながら，十分な輸液と
電解質の補正，鎮痛薬投与，抗菌薬投与を行う．
初期治療
• 原則として入院
• 絶食
• 十分な量の輸液と電解質の補正
• 抗菌薬投与
• 鎮痛薬投与
•急性胆管炎
定 義
胆管内に急性炎症が発症した病態であり，その発生には
１．胆管内に著明に増加した細菌の存在，
２．細菌またはエンドトキシンが血流内に逆流するような胆管内
圧の上昇，
の２因子が不可欠となる．
主な改訂点（急性胆管炎）
• 診断基準
Charcot ３徴を基本に，その限界を検査所見で補う診断法
→ 全身の炎症性所見，胆汁うっ滞所見，胆管病変の画像所見
の３つのポイントによる診断法
• 重症度判定基準
重症（Grade III）： 多臓器不全評価スコア（SOFA）の一部を取り入れ．
スコア化された．
中等症（Grade II）： 評価項目，方法が変更．（白血球数，年齢の追加と
腎機能，血小板数の削除（重症に移動）．TBとAlb値
は基準値が変更．必要該当項目数が１→２）
• 搬送基準： 中等症は直ちにドレナージ等が可能な施設に搬送
急性胆管炎の治療
・ 急性胆管炎治療フローチャート
抗菌薬投与
終了
軽症
Grade I
初期治療
（抗菌薬投与など）
胆管
ドレナージ
中等症
Grade II
早期胆管ドレナージ
初期治療
（抗菌薬投与など）
成因が残存している場合
成因に対する治療
（内視鏡的治療，
経皮経肝的治療，
手術）
重症
Grade III
緊急胆管ドレナージ
臓器サポート
抗菌薬投与
抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮し，胆管ドレナージの際には胆汁培養を行うべきである．
総胆管結石による軽症例に対しては，胆管ドレナージと同時に成因に対する治療を行ってもよい．
急性胆管炎診断基準
A．全身の炎症所見
A-１．発熱
A-２．炎症反応所見
B．胆汁うっ帯所見
B-１．黄疸
B-２．肝機能検査異常
C．胆管病変の画像所見
C-１．胆管拡張
C-２．胆管炎の成因： 胆管狭窄，胆管結石，ステント，など
疑 診： Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかを認めるもの
確 診： Aのいずれか＋BもしくはCのいずれかを認めるもの
急性胆管炎診断基準
A．全身の炎症所見
A-１．発熱
A-２．炎症反応所見
BT ＞ ３８℃
WBC(/μL) ＜４,０００，or ＞１０,０００
CRP（mg/dL）
≧１
B．胆汁うっ帯所見
B-１．黄疸
T-Bil ≧ ２（mg/dL）
B-２．肝機能検査異常
ALP (IU)，γ-GTP (IU)，AST (IU)，ALT (IU) ＞１.５× STD
C．胆管病変の画像所見
C-１．胆管拡張
C-２．胆管炎の成因： 胆管狭窄，胆管結石，ステント，など
確 診： Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかを認めるもの
疑 診： Aのいずれか＋BもしくはCのいずれかを認めるもの
急性胆管炎の重症度分類
・ Tokyo Guidelines 2013 (TG 13) における重症度の概念
• 重症：
急性胆管炎により臓器障害をきたし，呼吸・循環管理などの集中管理
を要する病態である．Intensive care のもとに，緊急胆道ドレナージを
施行しなければ生命に危機を及ぼす．
• 中等症：
臓器障害には陥っていないが，その危険性があり，緊急〜早期の胆道
ドレナージを必要とする．
• 軽症：
保存的治療が可能で，待機的に成因検索とその治療（内視鏡的処置，
手術）を行いうる．
急性胆管炎重症度判定基準
重症急性胆管炎（Grade III）
急性胆管炎のうち，以下のいずれかを伴う場合は「重症」である．
・循環障害（ドーパミン≧５μg/kg/min，もしくはノルアドレナリンの使用）
・中枢神経障害（意識障害）
・呼吸機能障害（PaO2/FiO2 比＜３００）
・腎機能障害（乏尿，もしくは Cr＞２.０mg/dL）
・肝機能障害（PT-INR＞１.５）
・血液凝固異常（血小板＜１０万/mm3）
中等症急性胆管炎（Grade II）
初診時に，以下の５項目のうち２つ該当するものがある場合には「中等症」とする．
・WBC ＞１２,０００，or＜４,０００
・発熱（体温 ≧ ３９℃）
・年齢（７５歳以上）
・黄疸（総ビリルビン≧ ５mg/dL）
・アルブミン（＜健常値上限 × ０.７３g/dL）
上記項目に該当しないが，初期治療に反応しなかった急性胆管炎も「中等症」とする．
軽症急性胆管炎（Grade I）
急性胆管炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする
急性胆管炎と診断後，診断から２４時間以内，および２４〜４８時間のそ
れぞれの時間帯で，重症度判定基準を用いて重症度を繰り返し評価する．
※
重症（Grade III）
以下のいずれかを伴う場合は「重症 Grade III」である．
・ 循環障害
（ドーパミン≧５μg/kg/min，
もしくはノルアドレナリンの使用）
・ 中枢神経障害 （意識障害）
・ 呼吸機能障害 （PaO2/FiO2 比＜３００）
・ 腎機能障害
（乏尿，もしくは Cr＞２.０mg/dL）
・ 肝機能障害
（PT-INR＞１.５）
・ 血液凝固異常 （血小板＜１０万/mm3）
中等症（Grade II）
以下の５項目のうち２つ該当する場合は「中等症 Grade II」である．
・ WBC ＞１２,０００，or＜４,０００
・ 発熱 （体温 ≧ ３９℃）
・ 年齢 （７５歳以上）
・ 黄疸 （総ビリルビン≧ ５mg/dL）
・ アルブミン ＜健常値下限 × ０.７３g/dL
加えて，
・ 初期治療に反応しなかった急性胆管炎も中等症とする．
急性胆管炎の治療
・ 急性胆管炎治療フローチャート
抗菌薬投与
終了
軽症
Grade I
初期治療
（抗菌薬投与など）
胆管
ドレナージ
中等症
Grade II
早期胆管ドレナージ
初期治療
（抗菌薬投与など）
成因が残存している場合
成因に対する治療
（内視鏡的治療，
経皮経肝的治療，
手術）
重症
Grade III
緊急胆管ドレナージ
臓器サポート
抗菌薬投与
抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮し，胆管ドレナージの際には胆汁培養を行うべきである．
総胆管結石による軽症例に対しては，胆管ドレナージと同時に成因に対する治療を行ってもよい．
•急性胆嚢炎
定 義
定義： 胆嚢に生じた急性の炎症性疾患．多くは胆石に起因する
が，胆嚢の血行障害，化学的な傷害，細菌，原虫，寄生虫
などの感染，また膠原病，アレルギー反応など発症に関与
する要因は多彩である．
成因： 胆嚢管閉塞（原因の９０～９５％が胆嚢結石）
機序： 胆嚢内胆汁うっ滞，胆嚢粘膜障害，炎症性メディエーター
活性化
主な改訂点（急性胆嚢炎）
• 診断基準
大きな変更なし
• 重症度判定基準 ⇒ ほぼ全面改訂
重症：
呼吸・循環管理などの集中管理を要する病態に限定し，胆管
炎と同様のスコア化．
中等症： 重篤な局所合併症を伴い，臓器障害に陥る危険性のある病
態に限定．
• 治療フローチャート
「軽症例では早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択の治療」となった．
急性胆嚢炎の治療
・ 急性胆嚢炎治療フローチャート
急性胆嚢炎は原則として胆嚢摘出術の適応である．
ただし，ドレナージで軽快した無石胆嚢炎では必須ではない．
軽症
Grade I
中等症
Grade II
初期治療
（抗菌薬投与など）
経過観察
早期
腹腔鏡下胆嚢摘出術
高度の内視鏡
外科技術を
有する場合
初期治療
（抗菌薬投与など）
緊急手術
反応あり
反応なし
重症
Grade III
抗菌薬投与
臓器サポート
抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮
胆嚢ドレナージの際には胆汁培養
緊急 / 早期
胆嚢ドレナージ
PTGBD，PTGBA，ENGBD，
EGBS，EUS-GBDなど
待機的
腹腔鏡下
胆嚢摘出術
急性胆嚢炎診断基準
A．局所の臨床徴候
A-１．Murphy’s sign
A-２．右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛
B．全身の炎症所見
B-１．発熱
B-２．CRP 値の上昇 （目安：３mg/dL以上）
B-３．白血球数の上昇 （目安：10,000 /mm3 以上）
C．急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見
超音波検査： 胆嚢腫大（長軸径＞８cm，短軸径＞４cm），胆嚢壁肥厚（＞４mm），
嵌頓胆嚢結石，デブリエコー，sonograhic Murphy’s sign，胆嚢周囲浸出液貯留，
胆嚢壁sonolucent layer，不整な多層構造を呈する低エコー帯，ドプラシグナル．
CT： 胆嚢壁肥厚，胆嚢周囲浸出液貯留，胆嚢腫大，胆嚢周囲脂肪織内の線状高吸収域．
MRI： 胆嚢結石，pericholecystic high signal，胆嚢腫大，胆嚢壁肥厚．
確 診： Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかを認めるもの
疑 診： Aのいずれか＋Bのいずれかを認めるもの
注）ただし，急性肝炎や他の急性腹症，慢性胆嚢炎が除外できるものとする．
急性胆嚢炎の重症度分類
・ Tokyo Guidelines 2013 (TG 13) における重症度の概念
• 重症：
急性胆嚢炎により臓器障害をきたし，呼吸・循環管理などの集中管理
を要する病態である．Intensive care のもとに，緊急胆嚢摘出術や緊急
胆嚢ドレナージを施行しなければ生命に危機を及ぼす．
• 中等症：
臓器障害には陥っていないが，その危険性があり，重篤な局所合併症
を伴い，速やかに胆嚢摘出術や胆嚢ドレナージを要する．
• 軽症：
上記以外の急性胆嚢炎．
急性胆嚢炎重症度判定基準
重症急性胆嚢炎（Grade III）
急性胆嚢炎のうち，以下のいずれかを伴う場合は「重症」である．
・循環障害（ドーパミン≧５μg/kg/min，もしくはノルアドレナリンの使用）
・中枢神経障害（意識障害）
・呼吸機能障害（PaO2/FiO2 比＜３００）
・腎機能障害（乏尿，もしくは Cr＞２.０mg/dL）
・肝機能障害（PT-INR＞１.５）
・血液凝固異常（血小板＜１０万/mm3）
中等症急性胆管炎（Grade II）
急性胆嚢炎のうち，以下のいずれかを伴う場合は「中等症」である．
・白血球数 ＞１８,０００/mm3
・右季肋部の有痛性腫瘤触知
・症状出現後７２時間以上の症状の持続
・顕著な局所炎症所見（壊疽性胆嚢炎，胆嚢周囲膿瘍，肝膿瘍，胆汁性腹膜炎，
気腫性胆嚢炎などを示唆する所見）
軽症急性胆管炎（Grade I）
急性胆嚢炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする．
※ 急性胆嚢炎と診断後，ただちに重症度判定を用いて重症度判定を行う．
非手術治療を選択した場合，重症度判定基準を用いて２４時間以内に２回目
の重症度を判定し，以後は適宜，判定を繰り返す．
重症（Grade III）
以下のいずれかを伴う場合は「重症 Grade III」である．
・ 循環障害
（ドーパミン≧５μg/kg/min，
もしくはノルアドレナリンの使用）
・ 中枢神経障害 （意識障害）
・ 呼吸機能障害 （PaO2/FiO2 比＜３００）
・ 腎機能障害
（乏尿，もしくは Cr＞２.０mg/dL）
・ 肝機能障害
（PT-INR＞１.５）
・ 血液凝固異常 （血小板＜１０万/mm3）
中等症（Grade II）
以下のいずれかを伴う場合は「中等症胆嚢炎 Grade II」である．
・ 白血球数 ＞１８,０００/mm3
・ 右季肋部の有痛性腫瘤触知
・ 症状出現後７２時間以上の症状の持続
・ 顕著な局所炎症所見
（壊疽性胆嚢炎，胆嚢周囲膿瘍，肝膿瘍，
胆汁性腹膜炎，気腫性胆嚢炎などを示唆する所見）
旧基準（第１版）
急性胆嚢炎の治療
・ 急性胆嚢炎治療フローチャート
急性胆嚢炎は原則として胆嚢摘出術の適応である．
ただし，ドレナージで軽快した無石胆嚢炎では必須ではない．
軽症
Grade I
中等症
Grade II
初期治療
（抗菌薬投与など）
経過観察
早期
腹腔鏡下胆嚢摘出術
高度の内視鏡
外科技術を
有する場合
初期治療
（抗菌薬投与など）
緊急手術
反応あり
反応なし
重症
Grade III
抗菌薬投与
臓器サポート
抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮
胆嚢ドレナージの際には胆汁培養
緊急 / 早期
胆嚢ドレナージ
PTGBD，PTGBA，ENGBD，
EGBS，EUS-GBDなど
待機的
腹腔鏡下
胆嚢摘出術
推奨抗菌薬
医療関連感染
市中感染
Grade I
重症度
抗菌薬
ペニシリン ABPC/SBT+AGs
CEZ CTM CTX CTRX
セファロス （CXM） ±MNZ,
CMZ, FMOX,
リン系
CPZ/SBT
カルバペネ
（ETPM）
ム系
モノバクタ
推奨なし
系
CPFX LVFX PZFX
ニューキノ
±MNZ,
ン系
（MFLX）
Grade II
Grade III
PIPC/TAZ
PIPC/TAZ
PIPC/TAZ
CTRX CTX CFPM
CZOP CAZ
CFPM CAZ CZOP CFPM CAZ CZOP
±MNZ,
±MNZ
±MNZ
CPZ/SBT
IPM/CS, MEPM, IPM/CS, MEPM,
（ETPM）
DRPM
DRPM
推奨なし
CPFX LVFX PZFX
±MNZ,
（MFLX）
AZT±MNZ
AZT±MNZ
推奨抗菌薬，まとめると…
• 軽症 Grade I： セフェム１～３世代など
セファメジン，パンスポリン，セフメタゾン，フルマリン，クラフォラン，
ロセフィン，スルペラゾン，ユナシン＋AGs
• 中等症 Grade II： セフェム３～４世代など
ロセフィン，クラフォラン，マキシピーム，ファーストシン，モダシン，
スルペラゾン，ゾシン
• 重症 Grade III および医療関連感染： カルバペネムまで
マキシピーム，ファーストシン，モダシン，ゾシン，
チエナム，メロペン，ドリペネム
覚えておくべき重要な点
• 診断基準
胆管炎… 全身所見 ・ 胆汁うっ滞所見 ＋ 画像
胆嚢炎… 局所所見 ・ 全身所見
＋ 画像
• 重症度判定基準
重症（Grade III） …共通のスコア
中等症（Grade II） …胆管炎，胆嚢炎それぞれのスコア
• 治療フローチャート
症
例
• ５１歳，女性
• 主 訴：
右季肋部痛
• 既往歴：
５年前に胃癌で手術（胃全摘）
• 現病歴：
一昨日より右季肋部痛が出現．徐々に痛みが増してきた
ため，来院．発熱はなし．
• 理学所見：
右季肋部に圧痛を認め，Murphy’s sign も陽性であった．
• 血液検査成績：
WBC 13,700 血小板数 14.7万 Alb 3.4 Cr 0.6 T-Bil 0.6
AST 20 ALT 13 γ-GTP 16 AMY 45 CRP 3.2
画
像
手術所見
急性壊疽性胆嚢炎（中等症 Grade II）
（第１版では重症に分類）
症
例
２
• ６８歳，女性
• 既往歴： 特になし
• 現病歴： 腹痛を主訴に来院．13年前から時々食後に上腹部痛があった．
前日の夕食後にも腹痛があった．来院時体温は37.4℃．
• 右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知し，WBC 12,500 CRP 5.8
症
例
２
• ６８歳，女性
• 既往歴： 特になし
• 現病歴： 腹痛を主訴に来院．13年前から時々食後に上腹部痛があった．
前日の夕食後にも腹痛があった．来院時体温は37.4℃．
• 右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知し，WBC 12,500 CRP 5.8
急性胆嚢炎 軽症（Grade I）
（第１版では中等症に分類）