Transcript 2015年4月28日（長澤有祐）（3.6MB）

Does the Central Venous Pressure Predict Fluid
Responsiveness? An Updated Meta-Analysis and
a Plea for Some Common Sense
Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81
PGY4 長澤有祐
S
論文の背景
S 50年以上CVPは血管内volumeの指標になると考えられていた。
S
Hughes RE, Magovern GJ: The relationship between right atrial pressure and blood volume. AMA Arch Surg 1959; 79:238–243
S CVPとvolume statusに関するstudyが数多く発表されていた。
S 本論文の筆者らが2008年に行ったメタアナリシスでも、CVPを
輸液管理の指標にするべきではないと結論付けられている
S
Marik PE, Baram M, Vahid B: Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and
the tale of seven mares. Chest 2008; 134:172–178
CVP and blood volume
the pooled area under the ROC curve was 0.56.
“results suggest that at any CVP the likelihood that CVP can accurately predict fluid
responsiveness is only 56% (no better than flipping a coin)”
論文の背景
S それにも関わらず、未だにCVPを指標とするガイドライ
ンが存在している。
S
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee: Surviving Sepsis
Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858–873 17.
S
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al; International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; American Association of
CriticalCare Nurses; American College of Chest Physicians; American Marik and Cavallazzi 1780 www.ccmjournal.org July 2013 •
Volume 41 • Number 7 College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European Respiratory Society; International
Sepsis Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care
Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care
Medicine: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care
Med 2008; 36:296–327
目的
S 前述の状況を踏まえ、最近のstudy（輸液
負荷に反応することを予測する指標を調査
したもの）を盛り込んで、CVPに関して再
度最新のメタアナリシスを作成すること。
PICO
SP
成人患者
S I・C
preload challenge
SO
CO/SV増加
Inclusion criteria
S 年齢は記載なし
S Preload challengeはfluid challenge or passive leg raising,
postural change, PEEP challenge
S Fluid responsivenessをCOもしくはSVの増加と定義
S 患者の状況や場所は問わない
方法1
S 1966-2012年6月
S MEDLINE、EMBASE、Cochrane register of controlled trials,
関連した原著と総説のreview
S キーワードは“CVP, fluid therapy, fluid responsiveness”
S 言語の制限なし
S 参考文献も参照した
S 2人の著者が独立して検索
方法2
S (CVPと心仕事量／輸液負荷、下肢挙上、体位変換、
PEEPの)相関係数またはROC曲線下面積が報告されてい
る論文のみを選択した。
Data analysis
全ての患者に関しての分析に加えて、
以下のようなsubgroupに分けた
S ICU or operating room
S Cardiac surgery vs Non cardiac surgery
結果
→ヒトに限定
→成人のみ
→輸液負荷に対する反応を評価
→ROC, 相関係数を報告
←原著とreviewを追加
Studyの内訳
S 22のstudyがICUで行われた（4つが心外）。
S 20のstudyが手術中に行われた（13が心外）。
S 1つのstudyは健常人に対して行われた。
S ほとんどのstudyでは500ml fluid challengeが行われ、
SVI/COを指標にした。
マーカー部分
は前回のメタ
アナリシスか
ら追加された
文献
AUC data
S
33のstudyで算出可能だった。
0.56(95% CI, 0.54-0.58) all study
0.56(95% CI, 0.52-0.60) in ICU
0.56(95% CI, 0.54-0.58) in OR
0.56(95% CI, 0.51-0.61) cardiac surgery
0.56(95% CI, 0.54-0.58) non cardiac surgery
→2008年のメタアナリシスとほぼ同様の水準
前回はall studyで0.56 (95% CI, 0.51 to 0.61)
CVPとΔSVI/COの相関係数
S 0.18 (95% CI 0.1-0.25) all study
S 0.28 (95% CI 0.1-0.25) in ICU
S 0.11 (95% CI 0.1-0.25) in OR
→2008年のメタアナリシスとほぼ同様の水準
前回はall studyで0.18 (95% CI, 0.08 to 0.28)
Discussion
S CVPがあらゆる状況で患者の輸液負荷を推測で
きないことを再確認した。
S CVPは右室拡張末期圧の指標になると信じられ
ており、右室拡張末期圧は前負荷の反応の指標
になると考えられていた。
S 右室拡張末期圧が輸液反応性を推測できないこ
とが示されている。
そもそも…
CVPが輸液管理の指標になると主張したのはHughes and
Magovern（1959年）
→この論文ではデータを示さず、統計学的手法を用いずに
以下の結論に至っていた。
“right atrial pressure is an accurate and sensitive recording of
the effective circulating blood volume”
Conclusion
S 広く使われている診療行為である、
CVPを輸液負荷の指標とすることを支
持するデータはない。
S CVPをfluid resuscitationの指標にする
診療は科学的根拠がなく、断念べきで
ある。
私見
S ガイドラインには依然記載あるが、新たに
それを支持するエビデンスは乏しい。
S 現在積極的に測定する場面はなく、実際に
当院でもCVPはroutineでは測定していない。