高齢者の終末期医療における 本人・家族・医療職

-認知症高齢者を中心に 京都保健会盛林診療所 所長 三宅貴夫（老年科医）

１．終末期医療をめぐる状況

20 18 16 14 12 10 8 6 4 万 人 2 １）年齢階層別の死亡数（ 2005 年） 出典：統計計情報部平成 17 年人口動態統計

２）死亡場所の推移 100% 80% 60% 40% 20% 出典：統計計情報部平成 17 年人口動態統計 その他 自　宅 老　人 ホーム 助産所 介護老人 保健施設 診療所 病　院 0% 1960 1970 1980 1990 2000 2005

２．高齢者の理解

１） 高齢者とは  高齢者  老人

２）高齢者の特徴  多機能が混在している。  ホメオスターシス(恒常機能）が低下している。  身体・精神・生活の相互影響性が強い。  死を迎えつつある。

３）高齢者の疾患の特徴  複数の疾患をもっている。  症状が非定型的なことが多い。  精神症状が現れやすい。  治療に抵抗し、障害を残し、死に至りやすい。

３．終末期医療

１）終末期医療の用語      終末期医療 終末期ケア Terminal medical care Terminal care 緩和ケア Palliative care ホスピスケア Hospice care エンド・オブ・ライフ・ケア End-of-Life care

2 ）終末期とは  身体疾患の場合 「積極的な医療行為がないと生命の維持が不可能であり， またその医療行為を必要としなくなる状態には回復する 見込みがない状態」（三宅貴夫） 「病状が不可逆的かつ進行性で，その時代に可能な最善の 治療により病状の好転や進行の阻止が期待できなくなり， 近い将来の死が不可避となった状態」（日本老年医学 会）  認知症の場合

３）終末期医療の目標 その人中心に 身体・精神・生活をみる 多職種による 死に向かうより QOL の高い生の支援

４） QOL とは  人生の質 より健康で幸福な人生の質  生活の質 より苦痛が少なくより自由な生活の質  生活環境の質 より自由な生活を保障する生活環境の質

５）高齢者の終末期医療の特徴  より死を受け入れやすい。  より苦痛が少ない。  複数の疾患がある。

６） 高齢者の終末期医療と 高齢者観・死生観  高齢者本人  家族  医療職

７）高齢者と家族の関係         理性的関係 情緒的関係 倫理的関係 法的関係 経済的関係 文化的関係 宗教的関係 その他の関係

８）終末期のチーム医療         高齢者本人 家族 医師 看護師 栄養士 介護職 ボランティア その他

９）終末期医療の場  病院  ホスピス  在宅  介護施設

10 ）終末期医療に精神的支援 ｰ本人と家族へ－  本人への支援  家族への支援

11 ）高齢者の終末期医療 －その他の課題－  終末期の告知  尊厳死または安楽死  倫理的課題  法的課題  宗教の役割

４．高齢者の終末期医療

－身体疾患の場合－

１）終末期医療の判断  終末期の判断  状態・症状の観察と判断

２）終末期医療と症状 ｰ身体症状ｰ         疼痛 呼吸困難 嚥下困難 縟創 排尿障害 関節拘縮 かゆみ その他の身体状態

３）終末期医療と症状 ｰ精神症状ｰ  せん妄  幻覚妄想状態  不穏  うつ状態  その他の精神症状

４）終末期医療とその他の対応  経管栄養（経胃瘻経管栄養）  中心静脈栄養法  気管切開・挿管・人工呼吸  その他

５．認知症高齢者の終末期医療

１）認知症の診断基準 以下のすべてがそろっていること ① 記憶障害がある。 ② 失語・失認・失行・実行機能障害のひとつがある。 ③ ①と②のために生活に支障がある。 ④ ①と②の原因として脳などの身体疾患がある。 ⑤ 意識は清明である。 精神障害の診断と統計の手引き第 4 版（ DSM Ⅳ ）アメリカ精神医学会 1994 年より

２）認知症の原因  １次要因 アルツハイマー病 脳血管障害 その他（慢性硬膜下血腫、低酸素脳症、ヤコブ病など）  2 次要因 身体状態（脱水、熱発、貧血など） 精神状態（緊張、不安、うつ状態、混乱など） 生活・環境状態（介護者、住環境など）

３）認知症高齢者の心理   記憶の障害 判断の障害   総合的判断 抽象的判断 時系列的判断 過去に生きる 感情・思い・期待・プライドが残る

４）認知症高齢者のケアの基本           認知症の人を知る 残存能力に働きかける 「生きている世界」を受け入れる 感情や思いに配慮する 身体状態を把握する 身の安全を守る 周囲の理解を得る 地域のサービスを利用する 人権に配慮する 介護者自身のケアなど

５）認知症の終末期の定義－ 狭義－  認知症である。  意志疎通が困難か不可能な状態である。  認知症の原因疾患に伴い 嚥下が困難か不可能な状態である。  上記の状態が非可逆的である。

６）認知症の終末期の定義 －広義－  狭義の終末期の状態である。 または  治癒しない認知症で、認知症とは直接関 係ない身体疾患が終末期の状態である。

７）意思の確認  認知症高齢者  家族  医療職

８）意思の妥当性  意思決定をする人  意思決定の過程  意思決定の妥当性の判断

９）認知症高齢者の終末期医療 認知症の原因疾患の場合  アルツハイマー病  脳血管障害  その他の認知症性疾患

１０）認知症高齢者の終末期医療 身体疾患の場合  悪性腫瘍  心疾患  呼吸疾患  その他

11 ）認知症高齢者の終末期医療 －その他の課題－  高齢者の死後の家族のケア  医療職自身のケア  その他 虐待の防止 身体拘束の禁止 成年後見制度 その他

おわり

終末期と私たちの医療・介護 2007年4月21日 サンシップとやま 主催：富山医療生活協同組合

付録：認知症に関するサイト  認知症なんでもサイト（三宅貴夫編） www2f.biglobe.ne.jp/~boke/boke2.htm

 認知症を知るホームページ www.e-65.net/