historia clinica anemia
Download
Report
Transcript historia clinica anemia
Nombre: AA
Sexo: Femenino
Edad: 46 años
Raza: Mestiza
Estado civil: divorciada
Instrucción: Primaria completa
Ocupación: QQDD
Nacimiento: La Concordia
Residencia: La Concordia
Religión: Católica
Lateralidad: Diestra
hinchazón abdominal
Paciente refiere que hace 8 días presenta
hinchazón abdominal de tipo difuso sin
causa aparente de intensidad 6/10 que no
dificulta la respiración acompañada de
náusea que llega al vómito en cantidad
moderada
de
color
blanquecino
aproximadamente por 6 ocasiones, siendo
el ultimo aparentemente con sangre roja
rutilante de leve cantidad, Además indica
diarrea liquida de muy mal olor, con moco
sin sangre, son abundantes y amarillentas
que alivia el dolor abdominal.
Indica alza térmica no cuantificada de
inicio brusco y precedida de escalofríos
desde el inicio del cuadro.
Refiere hiporexia desde hace 8 días; no
tolera ningún alimento sólido únicamente
líquidos.
Hace 4 días ingresa al subcentro de salud
de la concordia donde le administran
sueros y medicación que no recuerda, sin
indicar mejoría del cuadro, por lo cual es
remitida a esta casa de salud donde es
internada.
AGO
Socioeconómicos
APP
• Menarquia: 12 años
• Embarazos: 6
• partos: 5
• abortos: 1
• Alimentario: 3v/dia
• Miccional 3v/dia
• Defecatorio 1v/dia
• Alcoho/tabaco: no
refiere
• Casa arrendada en
la concordia
• Clínicos:
• Diabetes Mellitus 2
(detectada 8 años
atrás sin tratamiento)
• HTA (detectada 8
años atrás sin
tratamiento)
• Insuficiencia
cardiaca congestiva
• Quirúrgicos: no
refiere
• Traumatológicos: No
refiere
• Transfusiones No
refiere
• Alergias: no refiere
Órganos de los sentidos: sin patología
Respiratorio: fibrosis pulmonar (pulmón
derecho)
Cardiovascular: insuficiencia cardiaca
Digestivo : Síndrome Gastroenterico
Genital: candidiasis vaginal
Urinario: sin patología
Musculo esquelético: sin patología
Endocrino: sin patología
Hemolinfatico: sin patología
Nervioso: sin patología
Tía y Tío paternos con DM2
Estado de conciencia: Paciente consiente despierta,
orientada en las 3 esferas , con palidez generalizada,
conjuntivas pálidas, escleras anictericas mucosas
semihúmedas, lengua saburral, piezas dentales
ausentes
Corazón: taquicárdico, presencia de soplo sistólico en
foco mitral, cardiomegalia
Abdomen: globoso, onda ascítica presente, doloroso a
la palpación superficial y profunda.
Presión arterial: 140/90 mm de Hg
Frecuencia Cardiaca: 120 x min
Temperatura:38, 5° C
Frecuencia respiratoria: 35 x min
Saturación de Oxigeno. 80 %
Peso: 58 Kg
Talla: 1.56 cm
IMC: 21.30
Cabeza y cuello
• Movimientos pasivos y activos
conservados, no adenopatías,
no
ingurgitación
yugular,
tiroides OA
Tórax
• Expansibilidad conservada,
murmullo vesicular junto con
movilidad conservados no
ruidos asociados.
Abdomen
• globoso, onda ascítica
presente, doloroso a la
palpación superficial y
profunda.
Extremidades
• simétricas, tono y fuerza
conservadas, no edema,
pulsos periféricos presentes.
1._ funciones mentales superiores:
•Paciente con Glasgow 15/15
•Funciones mentales superiores conservadas
2._ pares craneales:
•I: discriminación de olores conservado
•II: normal
•III-IV-VI: normales
•V: normal
•VII: normal VIII: normal
•XI-X reflejo nauseoso presente
3._sistema motor:
•No fasiculaciones, tono y fuerza conservados, reflejos superficiales (corneal, nauseoso
y cutáneo abdominal) normales
4._ sistema sensitivo:
•Sensibilidad superficial táctil y dolorosa conservada
5._ coordinación:
•Adecuada coordinación
NÚMERO
1
2
FECHA
Larga Date
Larga Date
PROBLEMA
Analfabetismo
Maltrato
A/P
A
A
RESUELTO
FECHA
3
4
2004
2004- 2012
intrafamiliar
DM 2
Falta de adherencia al tratamiento
A
A
DM2
20/04/2012
5
Hace 8 años atrás
HTA
A
6
12/04/2012
Distención
A
Ascitis en estudio
20/04/2012
7
12/04/2012
abdominal
Dificultad respiratoria
A
8
12/04/2012
Nausea que lleva al vomito por seis
ocasiones
A
Respiratoria 1
Sd. Gastroénterico
20/04/2012
9
12/04/2012
diarrea
P
Sd. Gastroénterico
20/04/2012
10
19/04/2012
Opacidad en región apical del campo
pulmonar derecho en Rx de Tórax
Distress respiratorio
20/04/2012
11
18/04/2012
Ingurgitación yugular
A
Insuficiencia
20/04/2012
12
18/04/2012
Anemia
A
13
20/04/2012
Nódulos de Herbernen
A
Insuficiencia
cardiaca
Anemia ferropenica
osteoporosis
20/04/2012
20/04/2012
20/04/2012
ANEMIA FERROPENICA
DIABETES
RETINOPATÍA
NEFROPATÍA
GINECOLÓGICOS
HTA
CARDIOMIOPATIA HIPERTENSIVA
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENC
IA MITRAL
GRUPO
FARMACO
-LÓGICO
ARA II
EFICACIA
Los ARA II
no son de
primera
elección sino
alternativa
de IECA y su
costo es
mayor
Nefropatia
IC
Prevención
accidente
cerebrovasc
ular
SEGURIDAD
Efectos
indeseados
Cefalea (8-10%)
Astenia (2-3%)
Mareo (2-4%)
Hipotension
Insomnio
Palpitaciones
Hiperpotasemia
Tos
Angiodema
http://www.scsalud.es/publicaciones/descargar.php?Id=4&Id2=7
Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos 7ma. Edición
Vademécum farmacoterapéutico del ecuador 2011
CONVENIENCIA
COSTE
0,05 – 2,27
Contraindicacio ctvs
nes
•
•
•
•
•
•
•
Estenosis arterial
mitral
Estenosis aórtica
mitral
Cardiomiopatia
hipertrofica
obstructiva
Hiperaldosteronis
mo
Insuficiencia
hepatica
Embarazo
Lactancia
EFICACIA
SEGURIDAD
CONVENIENCIA
COSTO
CALCIO
ANTAGONISTAS
+++
++
+
++
B-BLOQUEADORES
+++
++
++
++
IECA
+++
++
+
+
DIURETICOS
+++
+++
+++
++
ARA II
+++
+++
+++
+
GRUPO
FARMACOLÓGICO
GRUPO
FARMACO
-LÓGICO
EFICACIA
SEGURIDAD
IECA
Tratamiento
de la HTA.
IC
Nefropatía
diabética
Efectos
indeseados
•
•
•
•
•
Rinorrea,
Cefalea
Hipotensión
Edema de los
pies
Estreñimiento
es común con
el verapamilo
Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos 7ma. Edición
Vademécum farmacoterapéutico del ecuador 2011
CONVENIENCIA
COSTE
0,05 – 1,29
Contraindicacio ctvs.
nes:
Embarazo
Estenosis de las
arterias renales
Hiperkalemia
5 PASO:
ELEGIR UN MEDICAMENTO P
GRUPO
FARMACO
-LÓGICO
ΒETA
BLOQUEAN
TES
EFICACIA
Tratamiento
de la HTA.
Cardiopatia
isquemica.
Miocardiopat
ia.
Insuficiencia
cardiaca.
Taquiarritmias
.
SEGURIDAD
Efectos
indeseados
CONVENIENCIA
COSTE
0,01 – 0,84
Contraindicacio ctvs.
nes
Bloqueo AV
Fenomeno de • Insuficiencia
Raynaud
cardiaca
• Frialdad distal
de las extrem. • Bradicardia
• Enmascaramie • Trastornos del
nto de la
Sistema de
hipoglucemia
conducción
• Depresión
• Asma
• Fatiga
• Disfunción
• Enf. Bronquial
sexual
Beta –bloqueantes. Hipertension arterial. Se consigue
en: http://www.sergas.es/docs/Farmacia/BETABLOQUEANTES.pdf
• Enf. Vascular
•
•
Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos 7ma. Edición
Vademécum farmacoterapéutico del ecuador 2011
GRUPO
FARMACO
-LÓGICO
ΒETA
BLOQUEAN
TES
EFICACIA
Tratamiento
de la HTA.
Cardiopatia
isquemica.
Miocardiopat
ia.
Insuficiencia
cardiaca.
Taquiarritmias
.
SEGURIDAD
Efectos
indeseados
CONVENIENCIA
COSTE
0,01 – 0,84
Contraindicacio ctvs.
nes
Bloqueo AV
Fenomeno de • Insuficiencia
Raynaud
cardiaca
• Frialdad distal
de las extrem. • Bradicardia
• Enmascaramie • Trastornos del
nto de la
Sistema de
hipoglucemia
conducción
• Depresión
• Asma
• Fatiga
• Disfunción
• Enf. Bronquial
sexual
Beta –bloqueantes. Hipertension arterial. Se consigue
en: http://www.sergas.es/docs/Farmacia/BETABLOQUEANTES.pdf
• Enf. Vascular
•
•
Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos 7ma. Edición
Vademécum farmacoterapéutico del ecuador 2011
Clasificación de la hipertensión
arterial en base a la definición del
JNC VII http://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/1/1/644/c.pdf
Séptimo Informe del Joint Nacional Committee sobre Prevención,
Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial
Cuando el cuerpo no
tiene suficiente hierro,
produce menos
glóbulos rojos o
glóbulos rojos
demasiado pequeños.
Esto se denomina
anemia ferropénica