Transcript Factores nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca. E

Factores Nutricionales en el
paciente con insuficiencia
cardiaca
Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca
Relación: estrecha y precisa
Etiológica:
alteración nutricional (macro y micro) - etiología de la miocardiopatía dilatada
carencial: Vit D, Fe, Ca…..
obesidad
isquémica
diabetes: indice glucémico
dislipemia
el corazón como causa de desnutrición
Fisiopatológica:
el paciente con insuficiencia cardiaca se nutre peor : caquexia cardiaca
en el mantenimiento estructural y de la función miocárdica, juegan un importante papel los
nutrientes
Terapéutica:
1.- Determinar
el estado nutricional de los pacientes, lo que no siempre es sencillo, y su control
2.-Alimentación: Tipo de dieta
Reducir sal (si existe retención líquida)
grasa (individualizar la indicación)
Aporte de micronutrientes.
3.- Género de vida: Control de peso y del índice glucémico
4.- Medicación: Valorar la repercusión de “otros” tratamientos y su ajuste
Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca
Síndrome en el que una mala la función sistólica o
diastólica del corazón, conduce a su fracaso.
Etiología
Si hay alteración nutricional, se alteran todos los componentes
celulares así como su función
Estructural: Proteínas,
la mayoría de las proteínas alteradas están
relacionadas con procesos de inflamación, de la señalización mediada por
calcio, las vías de crecimiento y muerte celular y el citoesqueleto o la matriz
extracelular
Bioquímica: Fe
Molecular: remodelado
macronutrientes: Calcio y magnesio
micronutrientes: Zn, selenio y Vit D
Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca
Diagnóstico:
Es imprescindible la valoración nutricional del individuo
de la situación de cada factor nutricional
Tanto en el proceso del diagnóstico diferencial
de sobre todo en las miocardiopatías dilatadas.
como en el del
Pronóstico:
Empeora en todas las situaciones
carenciales
malnutrición: obesidad, dislipemia, diabetes
Tratamiento
Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca
Fisiopatología:
Como los factores nutricionales condicionan el fallo funcional
Deterioran el metabolismo celular
Fe: su falta provoca alteraciones ultraestructurales en los miocitos
El disbalance de diferentes macro y micronutrientes, responsables de
la función de enzimas y coenzimas lleva a un incremento en el stres
oxidativo.
Dificultan el remodelado: Proceso complejo y dinámico en el que
intervienen factores mecánicos (aumento de la presión intraventricular,
neurohormonales y cambios en la expresión de genes).
Inducen la apoptosis: Por aumento del calcio intracelular
Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca
Fisiopatología
Los ácidos grasos representan la principal fuente de energía, pero
desacoplan la fosforilación oxidativa y aumentan las demandas
miocárdicas de O2.
Los inhibidores de la oxidación parcial de los ácidos grasos libres
(pFOX) aumentan la oxidación de la glucosa y
podrían incrementar la eficiencia cardíaca
El incremento de la oxidación de la glucosa puede obtenerse utilizando
diversos inhibidores enzimáticos
Algunos factores nutricionales y su influencia
en el desarrollo y manejo de la Insuficiencia
Cardiaca
Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca
• Aguda
• Crónica
La Insuficiencia Cardiaca es un estado
catabólico más
Se encuentran elevados los niveles plasmáticos
de TNF-α , IL-1β , IL-6 e IL-8, MCP-1 y de
diversas moléculas de adhesión, con
independencia de la etiología
Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca
Caquexia cardiaca = Malnutrición
Es un “buen” predictor de mal pronóstico
Características clínicas:
Bajo índice de masa corporal (puede coexistir con obesidad)
Mala función muscular estructural
miocárdica
esquelética
Mala función proteica
no siempre hipoalbuminemia
estructural
defecto inmunológico
Por:
Mala ingesta: Insuficiente y de poca calidad proteica
importancia de la disnea como factor etiológico
Mala “digestión” sobre todo absortiva
Anemia
Existe asociación demostrada entre anemia y peor
pronóstico clínico en Insuficiencia Cardiaca Crónica.
Concepto: No están totalmente aclarados los niveles de
hemoglobina que la definen debe ser >11 g.
La etiología es multifactorial: insuficiencia renal, respuesta
medular ósea insuficiente, tratamiento (diurético, IECA),
hemodilución, actividad inflamatoria aumentada y
malnutrición que junto a la malabsorción condiciona
descenso de hierro
Anemia
Su papel patógeno no es del todo conocido: si influye en la fisiopatología
o se trata de un marcador de mal pronóstico
Los niveles bajos de hemoglobina condicionan:
Sobrecarga funcional:
• en su forma aguda un incremento de la frecuencia cardiaca
por efecto catecolamínico
por la hipoxia tisular
• a largo plazo un incremento de la masa miocárdica
Empeoramiento clínico: DISNEA diagnostico diferencial con el edema
pulmonar
Cambios hemodinámicos
• Precarga aumentada
• Disminución de las resistencias periférica: por disminución de la
viscosidad e incremento de NO
• Aumento del gasto
Hierro
•
•
Esencial para la eritropoyesis
Para muchos procesos que necesitan energía,
Anemia
Recomendaciones terapéuticas actuales
1.-¿Cuando tratarla? Está sin definir
Niveles bajos de HB ¿Previenen de hipertensión y trombosis?
Influye mucho la presencia de comorbilidades
2.- Para qué: mejorar la disnea
3.- ¿Con qué?
a) Tratamiento de las causas reversibles
b) Hierro: importante papel en la función mitocondrial
intravenoso, de forma prolongada, no solo mejora la clinica, sobre todo la
respuesta al esfuerzo, sino que parece mejorar la insuficiencia renal (FAIRHF) trial
c).-Eritropoyetina no está demostrada su eficacia en pacientes sin
insuficiencia renal
4 ¿A quién? Importante la selección de los que van a beneficiarse
Factores nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca
Hipoalbuminenia
No parece existir clara relación con la mortalidad
Etiología:
Hemodilución, desnutrición, inflamación crónica, infecciones,
proteinuria, y otros.
Fisiopatología:
La disminución de la presión oncótica empeora:
Edema pulmonar
Los edemas en general
Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca
Macronutrientes: Calcio y magnesio
Elementos químicos esenciales: en miligramos .
Micronutrientes: Zn, selenio y Vit D
Elementos químicos esenciales: en microgramos
Son componentes esenciales de los sistemas enzimáticos y coenzimáticos
Son nutrientes esenciales, su mecanismo de acción es conjunto
Su deficiencia contribuye al fallo del remodelado miocárdico y a la clínica de
Insuficiencia cardiaca
Las causas de la deficiencia son:
• Insuficiente ingreso por la alimentación
• Poca exposición al sol
• Excesiva eliminación: diuréticos
• Traslocación de sus diferentes compartimentos por: isquemia,
medicamentos, hipoalbuminemia, deficiencia de sal
Vitamina D
• Es nutriente y hormona, necesaria tanto para el desarrollo del hueso
como de algunos sistemas enzimáticos.
La principal fuente de Vit D es el sol, 5-10m/dia “sunshine deficit”
La fuente alimenticia principal es el pescado
Niveles: normales: 30 a 60 ng/mL,
<20 ng/mL, grave deficit , entre 20 y 29 ng/mL,
>150 ng/mL exceso
• Se transforma en su forma activa calcitriol, (1,25-dihydroxyvitamin D)
en el hígado y en el riñón, por la 25-hydroxy vitamin D 1-hydroxylase
enzyme (CYP27B1).
• Actúa a nivel de receptores (VDR) múltiples, cardiovascular,
autoinmune y epitelial.
La mala activación o recepción de señales conlleva disfunción celular en
algunos órganos y sistemas, como el miocardio.
HipoVitaminanosis D
En el corazón:
Provoca aceleración de la ateroesclerosis , hipertensión, hipertrofia
ventricular e insuficiencia renal
Importante implicación en la homeostasis del Ca
Regula la función de la musculatura lisa vascular, el sistema reninaangiotensina- aldosterona y las vias de la inflamación, la fibrosis y la
respuesta inmune.
Asociada con incremento del riesgo de patología cardiaca.
multiplica por 2 el riesgo de padecer Insuficiencia cardiaca
por 3 la mortalidad a 8 años. Third National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES 3)
No se sabe si es la causa, o es un efecto y debe considerarse como marcador
de mal pronóstico
Pacientes de mayor riesgo :
de piel negra , ¿ fuera de Africa?,
que viven en zonas de gran altitud,
ancianos, obesos, institucionalizados..
que toman poco sol.
Vitamina D
Contribuye a la contracción miocárdica a través de la modulación del
movimiento del calcio intracelular
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Existencia de receptores de alta afinidad en las células endoteliales
Aumenta el calcio intracelular
Aumenta el calcio libre en el citosol
Induce la expresión de las proteínas contráctiles
Acelera la formación de prostaciclinas
Reduce la respuesta mitogénica de trombina
Aumenta la expresión de las proteinas del hueso
Controla la producción de PTH
Aumenta la expresión de Ca-ATPasa
Inhibe la proliferación de los miocitos
Activa“On site” 25(OH)D to 1,25(OH)2D
HipoVitaminanosis D
Tratamiento:
Aunque la evidencia a favor de la vitamina D es más fuerte
que para otras vitaminas, no la hay de mejoria clínica
con el uso con suplementos
Prevención
Tomar el sol 10 minutos/dia
Alimentación variada incluyendo pescado
Los diuréticos inducen pérdidas de calcio y fosforo.
Vit B1- Tiamina
Se adquiere en la alimentación
No se acumula sus depósitos duran un mes
Etiologia de hipovitaminosis:
Carencial:
Cirugía bariátrica
Malnutrición
Alcoholismo crónico: impide su almacenamiento
Formas clínicas: Beriberi: Neuropatía periférica
“ Shoshin beriberi” o beriberi fulminante
Insuficiencia cardiaca aguda, fulminante y reversible con inyección
de B1
Otras vitaminas
• vitamin B12
• Vit C
Trastornos metabólicos e insuficiencia cardiaca
Obesidad
• Considerada como factor de riesgo:
independiente de aterosclerosis y eventos
coronarios
uno de los más importantes de hipertensión
arterial, insuficiencia cardíaca
Kenchaiah y col., durante un seguimiento de 14 años de
los participantes del Framingham Heart Study
comprobaron que por cada 1 kg/m2 de incremento del
IMC, el riesgo de padecer Insuficiencia Cardiaca
aumentó 5% en los hombres y 7% en las mujeres.
Obesidad
Fisiopatología
Funcional: aumenta el volumen de sangre total y el gasto cardíaco,
Estructural:
Provoca:
dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo
agrandamiento de la aurícula izquierda (fibrilación)
Efecto protector
El tejido adiposo produce receptores del factor de necrosis tumoral soluble y podría
tener un papel protector en los obesos con IC aguda o crónica mediante la
neutralización de los efectos biológicos adversos de dicho factor.
Los pacientes con sobrepeso y obesos con IC aguda y crónica tienen niveles más bajos
del péptido natriurético auricular circulante con atenuación de la actividad del
sistema nervioso simpático y de la respuesta renina-angiotensina.
Otros Trastornos metabólicos
• Diabetes
• Hiperuricemia
• Dislipemias
• Síndrome metabólico
tratamiento
GUIAS 2009
Initial examination of patients presenting with HF should include
assessment of the patient’s volume status, orthostatic blood pressure
changes, measurement of weight and height, and calculation of body
mass index. (Clase I Level of Evidence: C)
Al alta todos los pacientes deben recibir 6 instrucciones
Clase IC:
dieta
medicación
actividad física
cita de nueva consulta
monitorización de peso
empeoramiento de los síntomas
Factores nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca
dieta
Comer una dieta equilibrada.
La dieta mediterranea es preventiva no curativa
No aumentar peso
No estan indicados los suplementos. (Clase III nivel C guias 2009)
La utilización de cápsulas de aceite de pescado puede mejorar el
remodelado y mejorar parámetros ecocardiográficos y la clínica de
la insuficiencia cardiaca no isquémica. GISSI-HF trial
Mejoran sobre todo parámetros de inflamaciónTNF- and interleukin-1
and -6 en pacientes estables
Debe valorarse el efecto que, algunos tratamientos de la insuficiencia
cardiaca (diuréticos, IECAS) tienen en la deficiencia de factores
nutricionales,vitaminas, micronutrientes, algunos coenzimas Q10,
carnitina, taurina y antioxidantes, para evitar su abuso.
Dieta Mediterránea
• Abundante uso de aceite de oliva para cocinar y aderezar.
• Consumo aumentado de fruta, verdura, legumbres y
pescado.
• Reducción del consumo total de carne, recomendando
más la carne blanca.
• Preparación de la salsa de tomate en casa con ajo,
cebolla y especies con aceite de oliva, para acompañar
verdura, pasta, arroz y otros.
• Evitar mantequilla, nata, dulces pastas y bebidas
azucaradas.
• Si se bebe alcohol, hacerlo con moderación y vino tinto.
Salas-Salvadó PREDIMED Diabetes Care 2010