Transcript Coordinación del cuidado paliativo. Sonia Ruiz.

Coordinación del cuidado paliativo
Sonia Ruiz Bustillo
30 septiembre 2011
¿Qué son los cuidados paliativos?
Aquellos cuidados enfocados en mejorar la calidad de vida de pacientes y familias que
se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a
través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana
y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales
y espirituales. Estos cuidados se pueden aplicar en el curso de la enfermedad en
asociación a otras medidas dirigidas a prolongar la vida.
Organización mundial de la salud
¿Cuidados paliativos en la IC?
SI
Patología letal
40% mortalidad 1er año
45%-75% mortalidad en 5 años
Patología sintomática
60-88% disnea
60-88% dolor
49% ansiedad
Objetivos y etapas de los cuidados paliativos
Planificar cuidados avanzados:diseñado con el paciente y un familiar. Se debe revisar regularmente
y debe considerar las preferencias del paciente en cuanto a futuras opciones de tratamiento
Informar al paciente y familia: Se explicaran la progresión de la enfermedad y los nuevos objetivos
de tratamiento con especial cuidado y tacto
Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crónica (2008)
¿Qué pacientes precisan cuidados paliativos?
¿Está su paciente con insuficiencia cardiaca en fase de cuidados terminales?
CRITERIOS INICICIALES
Si los siguientes criterios están presentes pase a criterios secundarios dependiendo de tipo de
cardiopatía
 NYHA CF IV
Uso de vasodilatadores, beta-bloqueantes y espironolactona en dosis máxima
Cirugía, fármacos o dispositivos adicionales han sido descartados
Criterios adicionales
Requerimiento de fármacos inotrópicos
Otras complicaciones que no responden a la optimización del tratamient
• Taquicardia ventricular, síncopes, palpitaciones, terapias del desfibrilador
• Déficit neurológico
• Agravamiento de otras patologías: pneumológica, vasculopatía periférica
• Signos de bajo gasto: hipotensión sintomática, distensión abdominal, anorexia
CRITERIOS SECUNDARIOS PARA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Se aconseja considerar cuidados paliativos si aparecen 3 de los siguientes criterios
Concentración de sodio en suero < 138 mmol/L
Frecuencia cardiaca > 100 lpm
Creatinina > 2 mg/dl
Descompensación previa
CRITERIOS SECUNDARIOS PARA CARDIOPATÍA NO ISQUÉMICA
Se aconseja considerar cuidados paliativos si aparecen 4 de los siguientes criterios
Concentración de sodio en suero < 138 mmol/L
Frecuencia cardiaca > 100 lpm
Creatinina > 2 mg/dl
Comorbilidades: neoplasia, AVC, EPOC
Edad > 70 años
• Necesidad de soporte en las actividades diarias
Algoritmo Cleveland Clinic
¿Qué dificultades nos encontramos en la IC?
Específicas de la enfermedad
Específicas de la especialidad
Cardiología: formación en cuidados
Terminales y transmisión información
Paliativos: formación manejo
pacientes terminales con IC
¿Tenemos que cambiar conceptos?
¿Qué debe incluir el tratamiento paliativo?
•
Control de los síntomas (disnea, dolor, nauseas, fatigabilidad, tos
persistente, palpitaciones, insomnio)
•
Información clara
•
Preservar al máximo la autonomía
•
Evitar tratamientos que alarguen sufrimiento
•
Disminuir la carga familiar
•
Sedación en fase terminal si necesaria
¿Y en la práctica?
Manuel
77 años
2002 Infarto +CABG
2002 FE 35%
2005 Seguimiento
Unidad IC
2007 TV sincopal:
implantación DAI
CF II
Evolución
2010:
Ingreso por IC
(inotrópico)
↓
Tratamiento
con diurético
ev
Deterioro
CF→III
↓
↓
Necesidad
creciente
diurético
Furosemida
bebible
250 mg
Analítica:
Ferritina 200
TSAT 12%
Hb 10.5
¿Podemos ofrecer algo
más a este paciente?
Estudio piloto unicéntrico
65 p Anemia+CF III-IV+IRC
¿Y la anemia?
Clase Funcional NYHA
p<0.001
4
4
3
3
2
2
1
1
Grupo Control
Basal
Grupo Intervención
Final
Basal
Final
70
5
4
p<0.001
60
p<0.001
50
3
40
2
30
20
1
10
0
0
Número de Admisiones CV
Control
Intervención
Dias de Hospitalización
Control
Intervención
Rehabilitación física (I)
Resumen de estudios randomizados
de entrenamiento en insuficiencia cardiaca
Estudio
Número de pacientes
Coats 1990
Jetté 1991
Koch 1992
Meyer 1991
Coats 1992
Davey 1992
EAMI Study, Giannuzzi 1993
Adamopoulos 1993
Belardinelli 1995
Belardinelli 1995
Hambrecht 1995
Kiilavouri 1995
Kiilavouri 1995
Meyer 1996
Meyer 1996
Piepoli 1996
Magnusson 1996
Hambrecht 1997
ELVD Study, Gianuzzi 1997
Willenheimer 1998
Belardinelli 1999
CHANGE Study, Wielenga 1999
CHANGE Study, Wielenga 1999
ELVD CHF, Giannuzzi 1999
11
18
25
12
17
22
31
12
27
55
22
20
27
18
16
12
11
18
77
49
99
80
80
86
Reducción mortalidad, hospitalización y
mejora tolerancia al esfuerzo, síntomas
y calidad de vida
Recomendación A en las Guías de Práctica Clínica:
Los pacientes con insuficiencia cardiaca con síntomas limitantes deben ser
considerados para entrar programas de rehabilitación cardíaca
Rehabilitación Física (II)
Terapia Ocupacional: Ahorro energético en las AVD
Habilidad para efectuar trabajo sin estrés o síntomas de fatiga
Re-aprendizaje o cambios en la forma de realizar las AVD
Técnicas de simplificación de trabajo y ahorro de energía (alimentación,
cuidado personal, vestido e higiene)
Contribuir a que la persona recupere la autoestima, la actividad funcional y
la autoregulación
Objetivos y etapas de los cuidados paliativos
Se establecerán órdenes claras relativas a la reanimación
Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiacaaguda y crónica (2008)
Evolución
2011 Ingresos IC + bajo gasto
Inotrópico → refractario (CF IV) + IRC + hiponatremia + pro-BNP alto
Tratamiento paliativo terminal
¿cuál es el deseo del paciente y familia/cuidadores?
Organización de los cuidados terminales
¿Quiere o puede el paciente irse a casa?
SI
NO
Enfermera
de enlace
Contacto con primaria
Contacto servicio Paliativos
PADES
Traslado a servicio especializado
¿ Y qué hacemos con el DAI?
Progresión
enfermedad
↑Posibilidad
de terapias
↑Sintomatología
↑Ansiedad
Calidad de vida
La Asociación Americana de Cardiología (ACC/AHA) incluye en sus
guías de práctica clínica con indicación IC valorarla desactivación
del dispositivo en la fase terminal de la insuficiencia cardiaca
Futuro
ESTUDIO LION-HEART
ESTUDIO MULTICÉNTRICO, DOBLE CIEGO, ALEATORIZADO Y CONTROLADO CON
PLACEBO PARA EVALUAR LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN POR VÍA
INTRAVENOSA DE DOSIS INTERMITENTES DE LEVOSIMENDAN EN PACIENTES
AMBULATORIOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA AVANZADA.
Objetivo:Determinar la seguridad y la eficacia respecto a placebo de la administración
Intermitente (cada 2 semanas) de levosimendan mediante una perfusión de 6 horas (0,2
μg/kg/min sin bolo) durante un período de 12 semanas (6 ciclos) en pacientes con
Insuficiencia cardiaca crónica avanzada. Se evaluará el mantenimiento del efecto en un
Seguimiento adicional de 12 semanas. Evaluación de los cambios en los niveles de NT
proBNP basal respecto al final del tratamiento.
Fase: IV
Estatus:Fase de reclutamiento
¿Próxima herramienta?
Conclusiones
•
Aunque la evolución de la IC es menos predecible que en otras patologías
terminales, existen múltiples factores que nos ayudan a reconocer el enfermo que
presenta mal pronóstico y desde ese momento iniciar un imprescindible proceso de
comunicación e información de las estrategias paliativas tanto con el paciente como
con sus cuidadores.
•
El tratamiento paliativo no sólo incluye el manejo de los síntomas, sino también
medidas que puedan mejorar la tolerancia al esfuerzo y por lo tanto la calidad de
vida, siendo siempre realistas en cuanto a las expectativas de los tratamientos que
en ningún caso son curativos y por lo tanto excluir medidas agresivas no dirigidas a
la paliación de síntomas.
•
En todo el proceso es fundamental un traslado de información hacia el paciente y
cuidadores que sea eficaz, realista y honesto. Esto exige una formación específica
del personal sanitario responsable del paciente.
•
La colaboración y traspaso de información adecuada entre los distintos niveles
asistenciales es esencial para poder cumplir todos los objetivos que impone este
proceso.
Parc de Salut MAR_grupo
Creado el año 1983 con el nombre de Institut Municipal d’Assistència sanitària (IMAS),
actualmente es una organización integral de servicios que conforman un gran Parque de Salud
con mas de 2500 profesionales.