Transcript Rehabilitación en la I.C.
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Rehabilitación
en la Insuficiencia Cardiaca
Dra. Ester Marco, MD, PhD.
Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital del Mar. Parc de Salut MAR. Barcelona.
Institut d’Investigacions Mèdiques Hospital del Mar.
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1. Evidencia científica
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca
4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar
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Slide 4
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• Mejora la capacidad de ejercicio
• Mejora la calidad de vida
• No afecta negativamente el remodelado del
ventrículo izquierdo
• Puede reducir la mortalidad y las
hospitalizaciones
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• Ensayo Clínico Randomizado en
2331 pacientes
• Participantes: Pacientes con
Insuficiencia Cardiaca estable CF IIII NYHA, FE < 35%
• Intervención: Ejercicio supervisado
durante los primeros 3 meses (36
sesiones) y posteriormente, en
ámbito domiciliario
• Seguimiento medio: 30 meses
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Slide 8
IMPLEMENTACIÓN
pendiente
Asignatura
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A pesar de…
… estas recomendaciones y de la evidencia científica, el grado de
IMPLEMENTACIÓN de los Programas de Rehabilitación Cardiaca
sigue siendo MUY BAJO.
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¿Sabiáis que...
... en España se rehabilitan solo el 5% de
los IAM?
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En España...
45
40
40
35
30
27
25
20
15
12
10
15
7
5
0
13
1
1
1974
1984
1994
2000
2004
2005
2009
2010
Datos SORECAR (Miranda G, 2011).
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En España...
Datos SORECAR (Miranda G, 2011).
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En Europa...
673 hospitales
43 países europeos
424 hospitales
Programas específicos de IC
178 hospitales
EJERCICIO
Jaarsma T et al. Eur J Cardiovasc Nurs 2006.
Menos del 20% de los pacientes
con IC participan en programas de
Rehabilitación Cardiaca
Bjarnason-Wehrens B et al. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil 2010.
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1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca
4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar
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¿Cuáles son las indicaciones actuales de los
programas de Rehabilitación Cardiaca?
Dando respuesta al post-IAM y a la Insuficiencia Cardiaca
Slide 16
Joven, previamente sano, fumador,
sobrepeso, laboralmente activo
• ‘Deja de fumar’
• ‘Pierde peso’
• ‘Haz ejercicio’
• ‘Relájate’
• ‘Toma medicación’
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Mayor edad, con comorbilidad, con
múltiples consultas e ingresos, frágil…
• Tabaquismo
• Obesidad
• Polimedicación
• Actividad física
• Autonomía
• DISCAPACIDAD
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CUALQUIER INDIVIDUO CON UNA
DISCAPACIDAD SECUNDARIA A
UNA ENFERMEDAD CARDÍACA
PODRÍA BENEFICIARSE DE UN
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
CARDIACA
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Core components of cardiac rehabilitation in
chronic heart failure
• Evaluación clínica inicial y estratificación del riesgo
•Tratamiento de los factores causantes de IC (HTA, enfermedad coronaria, ACxFA, valvulopatía)
y de los factores precipitantes (bajo cumplimiento farmacológico, AINE, infecciones, inactividad,
hipertiroidismo, dieta, embolia pulmonar)
• Tratamiento farmacológico óptimo según guías de prácticas clínicas
• Manejo de enfermedades relacionadas con la IC y otras comorbilidades
• Programa continuo de actividad física y ejercicio
• Consejo y educación a pacientes y cuidadores sobre estilo de vida, recomendaciones
dietéticas, dificultades sexuales, medicación, pronóstico, monitorización…
• Soporte psicológico
• Planificar un continuo de cuidados a través de una conexión adecuada entre la primaria y
los especialistas
Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise
Physiology of the European Society of Cardiology
2005.
Slide 20
¿Cómo iniciar el entrenamiento en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca?
Selección de pacientes
• Pacientes en fase estable CF I-III NYHA
• Movilización precoz en pacientes hospitalizados para prevenir mayor discapacidad
• Poca información sobre la fase de transición (desde el reposo al inicio del ejercicio)
Slide 21
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Debut o descompensación de una ICC
Corregir factores precipitantes (CV y no-CV)
+
Optimizar el tratamiento farmacológico
Sí
¿Existen contraindicaciones para iniciar
ejercicios suaves o movilización precoz?
Screening de
contraindicaciones:
- Historia clínica
- Examen físico
- EKG en reposo
- Prueba de esfuerzo
- Ecocardiograma
EVALUACIÓN PARA PROGRAMA RHB CARDIACA
Considerar:
- Holter 24 horas
- Radiología
- Ecocardio de estrés
Slide 22
ABSOLUTAS
1.
Disminución de la tolerancia al esfuerzo o disnea en reposo en los
3-5 días previos
2.
Isquemia a cargas de trabajo bajas (<2 METS, 50 watios)
3.
Diabetes no controlada
4.
Enfermedad sistémica aguda o fiebre
5.
Embolismo reciente
6.
Tromboflebitis
7.
Pericarditis o miocarditis activa
8.
Estenosis aórtica moderada o severa
9.
Insuficiencia valvular tributaria de tratamiento quirúrgico
10.
Fibrilación auricular de inicio reciente
RELATIVAS:
1.
Aumento de 1.8 Kg en los 3 días previos
2.
Tratamiento concurrente de forma contínua o intermitente con
Dobutamina
Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise
Physiology.
Group on Heart Failure of the European Society of
Cardiology.
European Heart Journal 2001; 22: 125-35.
3.
Respuesta hipotensora ante el ejercicio (↓ TA sistólica)
4.
Clase funcional IV de la New York Heart Association
5.
Arritmia ventricular en reposo o ante el esfuerzo
6.
Frecuencia cardiaca en reposo y en posición supina >100x'
7.
Comorbilidad asociada que limite el entrenamiento
Slide 23
ABSOLUTAS
1.
Disminución de la tolerancia al esfuerzo o disnea en reposo en los
3-5 días previos
2.
Isquemia a cargas de trabajo bajas (<2 METS, 50 watios)
3.
Diabetes no controlada
4.
Enfermedad sistémica aguda o fiebre
5.
Embolismo reciente
6.
Tromboflebitis
7.
Pericarditis o miocarditis activa
8.
Estenosis aórtica moderada o severa
9.
Insuficiencia valvular tributaria de tratamiento quirúrgico
10.
Fibrilación auricular de inicio reciente
RELATIVAS:
1.
Aumento de 1.8 Kg en los 3 días previos
2.
Tratamiento concurrente de forma contínua o intermitente con
Dobutamina
3.
Respuesta hipotensora ante el ejercicio (↓ TA sistólica)
4.
Clase funcional IV de la New York Heart Association
5.
Arritmia ventricular en reposo o ante el esfuerzo
6.
Frecuencia cardiaca en reposo y en posición supina >100x'
7.
Comorbilidad asociada que limite el entrenamiento
Consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation
European Heart Journal 2011; 13: 347-57.5.
Slide 24
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Debut o descompensación de una ICC
Corregir factores precipitantes (CV y no-CV)
+
Optimizar el tratamiento farmacológico
¿Existen contraindicaciones para iniciar
ejercicios suaves o movilización precoz?
Sí
No
Movilización progresiva
Ejercicios calisténicos
Entrenamiento de fuerza y resistencia
de pequeños grupos musculares
Entrenamiento
respiratorio
Screening de
contraindicaciones:
Sí
¿Intolerancia o inestabilidad tras el ejercicio
suave o movilización precoz?
¿Contraindicaciones al entrenamiento?
- Historia clínica
- Examen físico
- EKG en reposo
- Prueba de esfuerzo
- Ecocardiograma
No
EVALUACIÓN PARA PROGRAMA RHB CARDIACA
Considerar:
- Holter 24 horas
- Radiología
- Ecocardio de estrés
Slide 25
¿Cómo iniciar el entrenamiento en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca?
Selección de pacientes
• Pacientes en fase estable CF I-III NYHA
• Movilización precoz en pacientes hospitalizados para prevenir mayor discapacidad
• Poca información sobre la fase de transición (desde el reposo al inicio del ejercicio)
• La estabilidad clínica y la movilización precoz son requisitos que ayudan a alcanzar un
buen nivel funcional y confianza antes de realizar una prueba de esfuerzo y un programa de
entrenamiento
• En esta fase de transición, las diferentes opciones terapéuticas deben probarse de manera
individual para verificar la tolerancia clínica y hemodinámica, así como la seguridad
• Flexibilidad en cuanto a tiempo y modalidad de ejercicio
• La selección de la modalidad de ejercicio debe hacerse en base a la edad, enfermedades
concomitantes, preferencias y disponibilidad
Slide 26
Movilización precoz
• Ejercicios calisténicos son recomendables en una primera fase
• Muy importante para pacientes graves con caquexia y/o decondicionamiento
• Mejoran el movimiento, la coordinación y la capacidad respiratoria
Slide 27
Las claves del éxito de la Rehabilitación Cardiaca
• Evaluación de las alteraciones individualmente
• Delimitar unos objetivos realistas
• Programa terapéutico:
•
•
•
Ejercicios
Educación sanitaria
Soporte psicosocial
• Valoración de resultados
27
Slide 28
EVALUACIÓN CLÍNICA
Slide 29
EVALUACIÓN FUNCIONAL
Clasificación funcional de la New York Heart Association
•
Clasificación funcional basada en los síntomas de la Insuficiencia cardiaca
•
Se utiliza comúnmente para reflejar la severidad de los síntomas
•
Errores de concepto por:
-
Subjetividad
Fluctuación de la clase funcional
Escasa correlación de la clase funcional con el
grado de disfunción ventricular y pronóstico vital
Slide 30
EVALUACIÓN FUNCIONAL
Estadíos
Estadíos evolutivos de la IC, según
las Guías de Práctica Clínica de la
American College of Cardiology y la
American Heart Association:
Refleja la progresión esperable de la
enfermedad y es útil para realizar una
aproximación terapéutica específica
en cada clase
A
RIESGO
B
Cardiopatía estructural.
No síntomas.
C
Síntomas asociados a
cardiopatía estructural.
D
Síntomas acusados por
cardiopatía estructural
avanzada a pesar del
tratamiento médico.
Slide 31
Patología asociada
•
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
•
Diabetes Mellitus
•
Enfermedad arterial periférica
•
Conectivopatías
•
Osteomusculares
•
Depresión
•
Otras
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
• Función ventricular (fracción de eyección)
• Función cognitiva:
• Tolerancia al ejercicio:
• Nivel de autocuidado:
• European Self-care Test
• Mini-Mental State Examination
• 6-minutes walking test
• Test de Pfeiffer
• prueba de esfuerzo
• Calidad de vida:
• Estado depresivo:
- Específicos:
• percepción subjetiva (escala de•Borg)
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
• Geriatric Depression Scale (GDS)
• Test genérico de calidad de vida: SF-36
• Cuestionario para la insuficiencia cardiaca crónica (CHFQ)
• Comorbilidad:
• Kansas City Cardiomyopathy
Questionnarie (KCCQ)
• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
(MLHFQ)
• Índice de Charlson
• MacNew
Health-related
Quality of Life
• Escala de independencia en las actividades
deHeart
vida Disease
diaria (Índice
de Barthel)
• Actividades de vida diaria:
(MacNew)
••Escala
deBarthel
depresión
(Geriatric Depression Scale)
Índice de
(AVD)
• Quality of Life a the End of Life Measure (QUAL-E)
Test dede
Lawton
(AVD instr.)
••Índice
comorbilidad
de Charlson
- Genérico:
• Short Form 36
Slide 33
Valoración de la discapacidad
déficits
limitación a la
actividad
limitación a la
participación
cardiaca.
Slide 34
International Classification of Functioning
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component
body
functions included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart diseases
ICF code
b130
b134
b152
b280
b410
b415
b420
b440
b455
b460
b530
b640
b730
b740
ICF category title
Energy and drive functions
Sleep functions
Emotional functions
Sensation of pain
Heart functions
Blood vessel functions
Blood pressure functions
Respiration functions
Exercise tolerance functions
Sensations associated with cardiovascular and respiratory functions
Weight maintenance functions
Sexual functions
Muscle power functions
Muscle endurance functions
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component
body
structures included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease
ICF code
s410
ICF category title
Structure of cardiovascular system
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Slide 35
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component
activities
and participation included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease
ICF code
ICF category title
d230
d240
d430
d450
d455
d460
d465
d470
d475
d480
d570
d620
d640
d760
d770
d850
d920
Carrying out daily routine
Handling stress and other psychological demands
Lifting and carrying objects
Walking
Moving around
Moving around in different locations
Moving around using equipment
Using transportation
Driving
Riding animals for transportation
Looking after ones health
Acquisition of goods and services
Doing housework
Family relatioships
Intimate relationships
Remunerative employment
Recreation and leisure
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Slide 36
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component environmental factors
included in the Comprehensive ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease
ICF code
e110
e115
e125
e135
e140
e150
e155
e225
e260
e310
e315
e320
e325
e330
e340
e355
e360
e410
e415
e420
e425
e430
e440
e450
e455
e460
e570
e580
e590
ICF category title
Products or substances for personal consumption
Products and technology for personal use in daily living
Products and technology for communication
Products and technology for employment
Products and technology for culture, recreation and sport
Design, construction and building products and technology of buildings for public use
Design, construction and building products and technology of buildings for private use
Climate
Air quality
Immediate family
Extended family
Friends
Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community members
People in position of authority
Personal care providers and personal assistants
Health professionals
Health-related professionals
Individual attitudes of immediate family members
Individual attitudes of extended family members
Individual attitudes of friends
Individual attitudes for acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community members
Individual attitudes of people in position of authority
Individual attitudes of personal care providers and personal assistants
Individual attitudes of health professionals
Individual attitudes of health-related professionals
Societal attitudes
Social security services, systems and policies
Health services, systems and policies
Labour and employment services, systems and policies
36
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Slide 37
Brief ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease and the percentage of experts willing to include the named category
in the Brief ICF Core Set.
ICF component
Body functions
%
100
100
100
100
100
Body structures
Activities and participation
ICF code
b410
b455
b420
b280
b460
92
62
54
54
15
b152
b415
b130
b740
b730
ICF category title
Heart functions
Exercise tolerance functions
Blood pressure functions
Sensations of pain
Sensations associated with cardiovascular and
respiratory functions
Emotional functions
Blood vessel functions
Energy and drive functions
Muscle endurance functions
Muscle power functions
92
s410
Structure of cardiovascular system
100
100
100
100
100
92
85
69
54
46
23
15
8
d230
d570
d450
d240
d770
d850
d760
d455
d620
d920
d430
d630
d640
Carrying out daily routine
Looking after ones health
Walking
Handling stress and other psychological demands
Intimate relationships
Remunerative employment
Family relationships
Moving around
Acquisition of good and services
Recreation and leisure
Lifting and carrying objects
Preparing meals
Doing housework
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Slide 38
Brief ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease and the percentage of experts willing to include the named
category in the Brief ICF Core Set.
ICF component
%
ICF code
ICF category title
Environmental factors
100
100
100
100
100
100
62
e310
e355
e410
e320
e570
e110
e325
46
31
15
8
8
e315
e260
e125
e415
e330
Immediate family
Health professionals
Individual attitudes of immediate family members
Friends
Social security services, systems and policies
Products or substances for personal consumption
Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and
community members
Extended family
Air quality
Products and technology for communication
Individual attitudes of extended family members
People in positions of authority
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Slide 39
PROGRAMA TERAPÉUTICO
• Programa terapéutico:
•
Ejercicios
–
–
–
–
•
Educación sanitaria
–
–
–
•
Prescripción médica del ejercicio
Progresivo
Por compartimentos musculares
Por sistemas (i.e., cardiovascular, respiratorio)
Administración de fármacos
Señales de alarma-reconsulta
Autocuidado
Soporte psicosocial
–
–
Necesidades individuales
Atención individual
39
Slide 40
PROGRAMA TERAPÉUTICO
Selección del óptimo protocolo de entrenamiento
• Identificar el nivel de intensidad adecuado es básico para alcanzar los máximos
beneficios con un mínimo riesgo
• No existe un acuerdo universal respecto a la prescripción de ejercicio en la ICC
• Debe realizarse de manera individualizada tras una evaluación meticulosa que contemple
la evalución clínica, las características conductuales, objetivos personales y preferencias
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas
Fármacos:
De los simpaticomiméticos a los beta-bloqueantes
Ejercicio:
De estar contraindicado a estar recomendado
Slide 41
PROGRAMA TERAPÉUTICO
Características del entrenamiento
• Intensidad:
MEDIA - MODERADA - ALTA
• Tipo:
FUERZA - RESISTENCIA - ANAERÓBICO
• Método:
CONTÍNUO - INTERVÁLICO
• Aplicación:
GENERAL - REGIONAL - RESPIRATORIO
• Control:
SUPERVISADO - NO SUPERVISADO
• Setting:
HOSPITAL - AMBULATORIO - DOMICILIARIO
Entrenamiento aeróbico
Entrenamiento de la fuerza y la resistencia muscular
Entrenamiento respiratorio
Slide 42
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
- PECP
- Prueba submáxima
Selección del protocolo
de entrenamiento
Aeróbico
Edad
Comorbilidad
Actividad laboral
Preferencias, habilidades
Actividades de ocio
Recursos
Interválico
Resistencia muscular
Respiratorio
Slide 43
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
- PECP
- Prueba submáxima
Selección del protocolo
de entrenamiento
Aeróbico
Edad
Comorbilidad
Actividad laboral
Preferencias, habilidades
Actividades de ocio
Recursos
Interválico
Resistencia muscular
Respiratorio
Slide 44
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
- PECP
- Prueba submáxima
Selección del protocolo
de entrenamiento
Aeróbico
Edad
Comorbilidad
Actividad laboral
Preferencias, habilidades
Actividades de ocio
Recursos
Interválico
Resistencia muscular
Respiratorio
Slide 45
EVALUACIÓN CLÍNICA
Y FUNCIONAL
Selección del protocolo
de entrenamiento
Aeróbico
Edad
Comorbilidad
Actividad laboral
Preferencias, habilidades
Actividades de
ocio
Recursos
Interválico
Resistencia muscular
Adaptación individualizada:
Duración
Frecuencia
Intensidad
Entrenamiento comunitario o en domicilio
(si buena progresión)
Respiratorio
Slide 46
Entrenamiento aeróbico (endurance training)
CONTÍNUO
INTERVÁLICO
• Es el más recomendado (eficacia, seguridad,
facilidad y aceptabilidad)
• Permite entrenamiento de intensidad moderada a
alta en sesiones 45-60 min
• En los pacientes más decondicionados, se
recomienda iniciar el entrenamiento a menor
intensidad y en sesiones cortas (10 min, 2 veces
semana)
• Evaluación de la intensidad:
• Gold standard: PCEP (VO2 pico)
• Test de 6 minutos marcha (FC, escala de
Borg)
VO2pico:
inicio 40-50%
Incrementar hasta 70-80%
FC / Escala de Borg:
40-70% de la FC
Escala de Borg 10-14/20
• Estudios recientes señalan el entrenamiento
interválico más eficaz para mejorar la capacidad de
ejercicio
• Consiste en alternar periodos cortos (10-30 seg)
de intensidad moderada-alta (50-100% VO2pico) con
periodos más prolongados de (30-60 seg) de
ejercicio a baja intensidad o sin carga.
• Son algo más complejos de implementar (staff,
paciente)
• Menos utilizados en la práctica clínica
• Se precisa comprobar seguridad en cardiopatías.
Slide 47
Entrenamiento de la resistencia muscular (muscle endurance training)
Entrenamiento
• Cargas submáximas (baja intensidad
• Alto número de repeticiones
• Pausas breves entre repeticiones
Sets
Repe
t.
Intensidad
(carga % 1 RM)
Pausas
Resistencia
2-3
>12
<67% (baja-mod.)
< 1.5 min
Fuerza
2-6
<6
> 85% (alta)
2-5 min
Slide 48
Entrenamiento respiratorio
• Actualmente recomendado en las Guías de Práctica Clínica y Documentos de Consenso ECS
• Variables de interés: PImax, percepción de esfuerzo
• No existe consenso sobre intensidad (baja-moderada/alta) y tipo de entrenamiento
(fuerza/resistencia): se recomienda que la percepción de esfuerzo (Escala de Borg) sea inferior a 15
• Efectos:
• Mejora la tolerancia al ejercicio (tiempo, VO2pico, carga de trabajo en watts)
• Aumenta los metros recorridos en el test de marcha
• Mejora la capacidad ventilatoria y la percepción de disnea
• Mejora las presiones respiratorias máximas (inspiratoria + espiratoria)
• Limitaciones: Cumplimiento terapéutico
Slide 49
Slide 50
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca
4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar
Slide 51
El ejercicio en la Insuficiencia cardíaca
• Los beneficios del entrenamiento vienen determinados por adaptaciones
periféricas (vasodilatación y aumento de la capacidad muscular oxidativa) y NO
por una mejora de la función ventricular
• Efectos:
• capacidad del ejercicio
• mortalidad
• perfusión miocárdica
• ingresos hospitalarios
• calidad de vida
• frecuentación hospitalaria
Slide 52
Hambrecht. NEJM 2000; 342: 454.
Slide 53
Necrosis celular
Apoptosis celular
Slide 54
Slide 55
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca
4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar
Slide 56
REHABILITACIÓN DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA EN FASE AGUDA
Corregir factores precipitantes (CV y no-CV)
+
Optimizar el tratamiento farmacológico
¿Existen contraindicaciones para iniciar
ejercicios suaves o movilización precoz?
No
Movilización precoz + Recomendaciones
Sí
¿Intolerancia o inestabilidad tras el ejercicio
suave o movilización precoz?
No
Slide 57
REHABILITACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
EN FASE SUBAGUDA
Controles en Hospital de Día
Unidad de Insuficiencia Cardiaca
¿Buen control farmacológico en los
últimos 3 meses?
Sí
Remitir a Unidad de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
OBJETIVOS
Re-entrenamiento al esfuerzo (programa de 5 semanas)
Terapia Ocupacional (técnicas de ahorro energético)
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
VALORACIÓN DE RESULTADOS
Enfermería (educación nutricional, control farmacológico)
Recomendaciones (estilo de vida, actividad física)
Slide 58
REHABILITACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
EN FASE CRÓNICA
Controles en Unidad Rehabilitación Cardiaca
semestrales
RE-EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
Deterioro funcional
Tolerancia a la actividad
Buena motivación a la realización
ejercicio
MINITRAINING
Slide 59
REHABILITACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
EN FASE SUBAGUDA
SESIONES DE MOTIVACIÓN
•
Mejorar fuerza muscular
•
Estado emocional
•
Tolerancia al esfuerzo
•
Modificar malos hábitos
•
Realizar un trabajo con mínimo gasto energético.
Slide 60
En nuestros inicios…
•
•
•
•
•
•
Puesta en marcha: Diciembre 2003
Carácter multidisciplinar (Cardiología, Rehabilitación)
Abordaje bastante unidimensional (entrenamiento al esfuerzo y educación
sanitaria poco reglada)
Pocos medios, pero con una gran motivación por parte de los integrantes
Curva de aprendizaje
Consolidación del trabajo en equipo
Actualmente…
Slide 61
Nuestro modelo: un modelo exportable
• Actividad asistencial
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías (telemedicina, dispositivo de EMR)
• Aportaciones científicas
• Docencia
• Recursos disponibles
Slide 62
Nuestro modelo: un modelo exportable
60
50
40
30
20
10
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Slide 63
Nuestro modelo: un modelo exportable
• Actividad asistencial
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías
• Docencia
• Evaluación multidisciplinar
Esquemas de
entrenamiento
•• Recursos
disponibles
• Tiempos de aplicación
• Entrenamiento específico según compartimentos afectados
• Incorporación progresiva de nuevos profesionales
• Variables de cambio
Slide 64
Nuestro modelo: un modelo exportable
• Actividad asistencial
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías
• Docencia:
• Rotaciones regladas de MIR de rehabilitación
• Rotaciones en Comisión de Servicios
• Estancias de fisioterapeutas
• Trabajo de suficiencia investigadora
Slide 65
PARTICIPAN:
•
Fisioterapeutas especializados en
Rehabilitación Cardiaca del Hospital del
Mar
•
Enfermería responsable del programa de
Rehabilitación Cardiaca
•
Supervisión médica (Cardio + Rhb)
•
Pacientes y familiares
Slide 66
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA
HOSPITAL DEL MAR
Slide 67
67
Dra. Ester Marco
[email protected]
Rehabilitación
en la Insuficiencia Cardiaca
Dra. Ester Marco, MD, PhD.
Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital del Mar. Parc de Salut MAR. Barcelona.
Institut d’Investigacions Mèdiques Hospital del Mar.
Slide 2
1. Evidencia científica
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca
4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar
Slide 3
Slide 4
Slide 5
• Mejora la capacidad de ejercicio
• Mejora la calidad de vida
• No afecta negativamente el remodelado del
ventrículo izquierdo
• Puede reducir la mortalidad y las
hospitalizaciones
Slide 6
• Ensayo Clínico Randomizado en
2331 pacientes
• Participantes: Pacientes con
Insuficiencia Cardiaca estable CF IIII NYHA, FE < 35%
• Intervención: Ejercicio supervisado
durante los primeros 3 meses (36
sesiones) y posteriormente, en
ámbito domiciliario
• Seguimiento medio: 30 meses
Slide 7
Slide 8
IMPLEMENTACIÓN
pendiente
Asignatura
Slide 9
A pesar de…
… estas recomendaciones y de la evidencia científica, el grado de
IMPLEMENTACIÓN de los Programas de Rehabilitación Cardiaca
sigue siendo MUY BAJO.
Slide 10
¿Sabiáis que...
... en España se rehabilitan solo el 5% de
los IAM?
Slide 11
En España...
45
40
40
35
30
27
25
20
15
12
10
15
7
5
0
13
1
1
1974
1984
1994
2000
2004
2005
2009
2010
Datos SORECAR (Miranda G, 2011).
Slide 12
En España...
Datos SORECAR (Miranda G, 2011).
Slide 13
En Europa...
673 hospitales
43 países europeos
424 hospitales
Programas específicos de IC
178 hospitales
EJERCICIO
Jaarsma T et al. Eur J Cardiovasc Nurs 2006.
Menos del 20% de los pacientes
con IC participan en programas de
Rehabilitación Cardiaca
Bjarnason-Wehrens B et al. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil 2010.
Slide 14
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca
4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar
Slide 15
¿Cuáles son las indicaciones actuales de los
programas de Rehabilitación Cardiaca?
Dando respuesta al post-IAM y a la Insuficiencia Cardiaca
Slide 16
Joven, previamente sano, fumador,
sobrepeso, laboralmente activo
• ‘Deja de fumar’
• ‘Pierde peso’
• ‘Haz ejercicio’
• ‘Relájate’
• ‘Toma medicación’
Slide 17
Mayor edad, con comorbilidad, con
múltiples consultas e ingresos, frágil…
• Tabaquismo
• Obesidad
• Polimedicación
• Actividad física
• Autonomía
• DISCAPACIDAD
Slide 18
CUALQUIER INDIVIDUO CON UNA
DISCAPACIDAD SECUNDARIA A
UNA ENFERMEDAD CARDÍACA
PODRÍA BENEFICIARSE DE UN
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
CARDIACA
Slide 19
Core components of cardiac rehabilitation in
chronic heart failure
• Evaluación clínica inicial y estratificación del riesgo
•Tratamiento de los factores causantes de IC (HTA, enfermedad coronaria, ACxFA, valvulopatía)
y de los factores precipitantes (bajo cumplimiento farmacológico, AINE, infecciones, inactividad,
hipertiroidismo, dieta, embolia pulmonar)
• Tratamiento farmacológico óptimo según guías de prácticas clínicas
• Manejo de enfermedades relacionadas con la IC y otras comorbilidades
• Programa continuo de actividad física y ejercicio
• Consejo y educación a pacientes y cuidadores sobre estilo de vida, recomendaciones
dietéticas, dificultades sexuales, medicación, pronóstico, monitorización…
• Soporte psicológico
• Planificar un continuo de cuidados a través de una conexión adecuada entre la primaria y
los especialistas
Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise
Physiology of the European Society of Cardiology
2005.
Slide 20
¿Cómo iniciar el entrenamiento en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca?
Selección de pacientes
• Pacientes en fase estable CF I-III NYHA
• Movilización precoz en pacientes hospitalizados para prevenir mayor discapacidad
• Poca información sobre la fase de transición (desde el reposo al inicio del ejercicio)
Slide 21
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Debut o descompensación de una ICC
Corregir factores precipitantes (CV y no-CV)
+
Optimizar el tratamiento farmacológico
Sí
¿Existen contraindicaciones para iniciar
ejercicios suaves o movilización precoz?
Screening de
contraindicaciones:
- Historia clínica
- Examen físico
- EKG en reposo
- Prueba de esfuerzo
- Ecocardiograma
EVALUACIÓN PARA PROGRAMA RHB CARDIACA
Considerar:
- Holter 24 horas
- Radiología
- Ecocardio de estrés
Slide 22
ABSOLUTAS
1.
Disminución de la tolerancia al esfuerzo o disnea en reposo en los
3-5 días previos
2.
Isquemia a cargas de trabajo bajas (<2 METS, 50 watios)
3.
Diabetes no controlada
4.
Enfermedad sistémica aguda o fiebre
5.
Embolismo reciente
6.
Tromboflebitis
7.
Pericarditis o miocarditis activa
8.
Estenosis aórtica moderada o severa
9.
Insuficiencia valvular tributaria de tratamiento quirúrgico
10.
Fibrilación auricular de inicio reciente
RELATIVAS:
1.
Aumento de 1.8 Kg en los 3 días previos
2.
Tratamiento concurrente de forma contínua o intermitente con
Dobutamina
Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise
Physiology.
Group on Heart Failure of the European Society of
Cardiology.
European Heart Journal 2001; 22: 125-35.
3.
Respuesta hipotensora ante el ejercicio (↓ TA sistólica)
4.
Clase funcional IV de la New York Heart Association
5.
Arritmia ventricular en reposo o ante el esfuerzo
6.
Frecuencia cardiaca en reposo y en posición supina >100x'
7.
Comorbilidad asociada que limite el entrenamiento
Slide 23
ABSOLUTAS
1.
Disminución de la tolerancia al esfuerzo o disnea en reposo en los
3-5 días previos
2.
Isquemia a cargas de trabajo bajas (<2 METS, 50 watios)
3.
Diabetes no controlada
4.
Enfermedad sistémica aguda o fiebre
5.
Embolismo reciente
6.
Tromboflebitis
7.
Pericarditis o miocarditis activa
8.
Estenosis aórtica moderada o severa
9.
Insuficiencia valvular tributaria de tratamiento quirúrgico
10.
Fibrilación auricular de inicio reciente
RELATIVAS:
1.
Aumento de 1.8 Kg en los 3 días previos
2.
Tratamiento concurrente de forma contínua o intermitente con
Dobutamina
3.
Respuesta hipotensora ante el ejercicio (↓ TA sistólica)
4.
Clase funcional IV de la New York Heart Association
5.
Arritmia ventricular en reposo o ante el esfuerzo
6.
Frecuencia cardiaca en reposo y en posición supina >100x'
7.
Comorbilidad asociada que limite el entrenamiento
Consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation
European Heart Journal 2011; 13: 347-57.5.
Slide 24
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Debut o descompensación de una ICC
Corregir factores precipitantes (CV y no-CV)
+
Optimizar el tratamiento farmacológico
¿Existen contraindicaciones para iniciar
ejercicios suaves o movilización precoz?
Sí
No
Movilización progresiva
Ejercicios calisténicos
Entrenamiento de fuerza y resistencia
de pequeños grupos musculares
Entrenamiento
respiratorio
Screening de
contraindicaciones:
Sí
¿Intolerancia o inestabilidad tras el ejercicio
suave o movilización precoz?
¿Contraindicaciones al entrenamiento?
- Historia clínica
- Examen físico
- EKG en reposo
- Prueba de esfuerzo
- Ecocardiograma
No
EVALUACIÓN PARA PROGRAMA RHB CARDIACA
Considerar:
- Holter 24 horas
- Radiología
- Ecocardio de estrés
Slide 25
¿Cómo iniciar el entrenamiento en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca?
Selección de pacientes
• Pacientes en fase estable CF I-III NYHA
• Movilización precoz en pacientes hospitalizados para prevenir mayor discapacidad
• Poca información sobre la fase de transición (desde el reposo al inicio del ejercicio)
• La estabilidad clínica y la movilización precoz son requisitos que ayudan a alcanzar un
buen nivel funcional y confianza antes de realizar una prueba de esfuerzo y un programa de
entrenamiento
• En esta fase de transición, las diferentes opciones terapéuticas deben probarse de manera
individual para verificar la tolerancia clínica y hemodinámica, así como la seguridad
• Flexibilidad en cuanto a tiempo y modalidad de ejercicio
• La selección de la modalidad de ejercicio debe hacerse en base a la edad, enfermedades
concomitantes, preferencias y disponibilidad
Slide 26
Movilización precoz
• Ejercicios calisténicos son recomendables en una primera fase
• Muy importante para pacientes graves con caquexia y/o decondicionamiento
• Mejoran el movimiento, la coordinación y la capacidad respiratoria
Slide 27
Las claves del éxito de la Rehabilitación Cardiaca
• Evaluación de las alteraciones individualmente
• Delimitar unos objetivos realistas
• Programa terapéutico:
•
•
•
Ejercicios
Educación sanitaria
Soporte psicosocial
• Valoración de resultados
27
Slide 28
EVALUACIÓN CLÍNICA
Slide 29
EVALUACIÓN FUNCIONAL
Clasificación funcional de la New York Heart Association
•
Clasificación funcional basada en los síntomas de la Insuficiencia cardiaca
•
Se utiliza comúnmente para reflejar la severidad de los síntomas
•
Errores de concepto por:
-
Subjetividad
Fluctuación de la clase funcional
Escasa correlación de la clase funcional con el
grado de disfunción ventricular y pronóstico vital
Slide 30
EVALUACIÓN FUNCIONAL
Estadíos
Estadíos evolutivos de la IC, según
las Guías de Práctica Clínica de la
American College of Cardiology y la
American Heart Association:
Refleja la progresión esperable de la
enfermedad y es útil para realizar una
aproximación terapéutica específica
en cada clase
A
RIESGO
B
Cardiopatía estructural.
No síntomas.
C
Síntomas asociados a
cardiopatía estructural.
D
Síntomas acusados por
cardiopatía estructural
avanzada a pesar del
tratamiento médico.
Slide 31
Patología asociada
•
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
•
Diabetes Mellitus
•
Enfermedad arterial periférica
•
Conectivopatías
•
Osteomusculares
•
Depresión
•
Otras
Slide 32
EVALUACIÓN FUNCIONAL
• Función ventricular (fracción de eyección)
• Función cognitiva:
• Tolerancia al ejercicio:
• Nivel de autocuidado:
• European Self-care Test
• Mini-Mental State Examination
• 6-minutes walking test
• Test de Pfeiffer
• prueba de esfuerzo
• Calidad de vida:
• Estado depresivo:
- Específicos:
• percepción subjetiva (escala de•Borg)
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
• Geriatric Depression Scale (GDS)
• Test genérico de calidad de vida: SF-36
• Cuestionario para la insuficiencia cardiaca crónica (CHFQ)
• Comorbilidad:
• Kansas City Cardiomyopathy
Questionnarie (KCCQ)
• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
(MLHFQ)
• Índice de Charlson
• MacNew
Health-related
Quality of Life
• Escala de independencia en las actividades
deHeart
vida Disease
diaria (Índice
de Barthel)
• Actividades de vida diaria:
(MacNew)
••Escala
deBarthel
depresión
(Geriatric Depression Scale)
Índice de
(AVD)
• Quality of Life a the End of Life Measure (QUAL-E)
Test dede
Lawton
(AVD instr.)
••Índice
comorbilidad
de Charlson
- Genérico:
• Short Form 36
Slide 33
Valoración de la discapacidad
déficits
limitación a la
actividad
limitación a la
participación
cardiaca.
Slide 34
International Classification of Functioning
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component
body
functions included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart diseases
ICF code
b130
b134
b152
b280
b410
b415
b420
b440
b455
b460
b530
b640
b730
b740
ICF category title
Energy and drive functions
Sleep functions
Emotional functions
Sensation of pain
Heart functions
Blood vessel functions
Blood pressure functions
Respiration functions
Exercise tolerance functions
Sensations associated with cardiovascular and respiratory functions
Weight maintenance functions
Sexual functions
Muscle power functions
Muscle endurance functions
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component
body
structures included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease
ICF code
s410
ICF category title
Structure of cardiovascular system
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Slide 35
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component
activities
and participation included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease
ICF code
ICF category title
d230
d240
d430
d450
d455
d460
d465
d470
d475
d480
d570
d620
d640
d760
d770
d850
d920
Carrying out daily routine
Handling stress and other psychological demands
Lifting and carrying objects
Walking
Moving around
Moving around in different locations
Moving around using equipment
Using transportation
Driving
Riding animals for transportation
Looking after ones health
Acquisition of goods and services
Doing housework
Family relatioships
Intimate relationships
Remunerative employment
Recreation and leisure
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Slide 36
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component environmental factors
included in the Comprehensive ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease
ICF code
e110
e115
e125
e135
e140
e150
e155
e225
e260
e310
e315
e320
e325
e330
e340
e355
e360
e410
e415
e420
e425
e430
e440
e450
e455
e460
e570
e580
e590
ICF category title
Products or substances for personal consumption
Products and technology for personal use in daily living
Products and technology for communication
Products and technology for employment
Products and technology for culture, recreation and sport
Design, construction and building products and technology of buildings for public use
Design, construction and building products and technology of buildings for private use
Climate
Air quality
Immediate family
Extended family
Friends
Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community members
People in position of authority
Personal care providers and personal assistants
Health professionals
Health-related professionals
Individual attitudes of immediate family members
Individual attitudes of extended family members
Individual attitudes of friends
Individual attitudes for acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community members
Individual attitudes of people in position of authority
Individual attitudes of personal care providers and personal assistants
Individual attitudes of health professionals
Individual attitudes of health-related professionals
Societal attitudes
Social security services, systems and policies
Health services, systems and policies
Labour and employment services, systems and policies
36
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Slide 37
Brief ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease and the percentage of experts willing to include the named category
in the Brief ICF Core Set.
ICF component
Body functions
%
100
100
100
100
100
Body structures
Activities and participation
ICF code
b410
b455
b420
b280
b460
92
62
54
54
15
b152
b415
b130
b740
b730
ICF category title
Heart functions
Exercise tolerance functions
Blood pressure functions
Sensations of pain
Sensations associated with cardiovascular and
respiratory functions
Emotional functions
Blood vessel functions
Energy and drive functions
Muscle endurance functions
Muscle power functions
92
s410
Structure of cardiovascular system
100
100
100
100
100
92
85
69
54
46
23
15
8
d230
d570
d450
d240
d770
d850
d760
d455
d620
d920
d430
d630
d640
Carrying out daily routine
Looking after ones health
Walking
Handling stress and other psychological demands
Intimate relationships
Remunerative employment
Family relationships
Moving around
Acquisition of good and services
Recreation and leisure
Lifting and carrying objects
Preparing meals
Doing housework
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Slide 38
Brief ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease and the percentage of experts willing to include the named
category in the Brief ICF Core Set.
ICF component
%
ICF code
ICF category title
Environmental factors
100
100
100
100
100
100
62
e310
e355
e410
e320
e570
e110
e325
46
31
15
8
8
e315
e260
e125
e415
e330
Immediate family
Health professionals
Individual attitudes of immediate family members
Friends
Social security services, systems and policies
Products or substances for personal consumption
Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and
community members
Extended family
Air quality
Products and technology for communication
Individual attitudes of extended family members
People in positions of authority
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Slide 39
PROGRAMA TERAPÉUTICO
• Programa terapéutico:
•
Ejercicios
–
–
–
–
•
Educación sanitaria
–
–
–
•
Prescripción médica del ejercicio
Progresivo
Por compartimentos musculares
Por sistemas (i.e., cardiovascular, respiratorio)
Administración de fármacos
Señales de alarma-reconsulta
Autocuidado
Soporte psicosocial
–
–
Necesidades individuales
Atención individual
39
Slide 40
PROGRAMA TERAPÉUTICO
Selección del óptimo protocolo de entrenamiento
• Identificar el nivel de intensidad adecuado es básico para alcanzar los máximos
beneficios con un mínimo riesgo
• No existe un acuerdo universal respecto a la prescripción de ejercicio en la ICC
• Debe realizarse de manera individualizada tras una evaluación meticulosa que contemple
la evalución clínica, las características conductuales, objetivos personales y preferencias
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas
Fármacos:
De los simpaticomiméticos a los beta-bloqueantes
Ejercicio:
De estar contraindicado a estar recomendado
Slide 41
PROGRAMA TERAPÉUTICO
Características del entrenamiento
• Intensidad:
MEDIA - MODERADA - ALTA
• Tipo:
FUERZA - RESISTENCIA - ANAERÓBICO
• Método:
CONTÍNUO - INTERVÁLICO
• Aplicación:
GENERAL - REGIONAL - RESPIRATORIO
• Control:
SUPERVISADO - NO SUPERVISADO
• Setting:
HOSPITAL - AMBULATORIO - DOMICILIARIO
Entrenamiento aeróbico
Entrenamiento de la fuerza y la resistencia muscular
Entrenamiento respiratorio
Slide 42
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
- PECP
- Prueba submáxima
Selección del protocolo
de entrenamiento
Aeróbico
Edad
Comorbilidad
Actividad laboral
Preferencias, habilidades
Actividades de ocio
Recursos
Interválico
Resistencia muscular
Respiratorio
Slide 43
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
- PECP
- Prueba submáxima
Selección del protocolo
de entrenamiento
Aeróbico
Edad
Comorbilidad
Actividad laboral
Preferencias, habilidades
Actividades de ocio
Recursos
Interválico
Resistencia muscular
Respiratorio
Slide 44
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
- PECP
- Prueba submáxima
Selección del protocolo
de entrenamiento
Aeróbico
Edad
Comorbilidad
Actividad laboral
Preferencias, habilidades
Actividades de ocio
Recursos
Interválico
Resistencia muscular
Respiratorio
Slide 45
EVALUACIÓN CLÍNICA
Y FUNCIONAL
Selección del protocolo
de entrenamiento
Aeróbico
Edad
Comorbilidad
Actividad laboral
Preferencias, habilidades
Actividades de
ocio
Recursos
Interválico
Resistencia muscular
Adaptación individualizada:
Duración
Frecuencia
Intensidad
Entrenamiento comunitario o en domicilio
(si buena progresión)
Respiratorio
Slide 46
Entrenamiento aeróbico (endurance training)
CONTÍNUO
INTERVÁLICO
• Es el más recomendado (eficacia, seguridad,
facilidad y aceptabilidad)
• Permite entrenamiento de intensidad moderada a
alta en sesiones 45-60 min
• En los pacientes más decondicionados, se
recomienda iniciar el entrenamiento a menor
intensidad y en sesiones cortas (10 min, 2 veces
semana)
• Evaluación de la intensidad:
• Gold standard: PCEP (VO2 pico)
• Test de 6 minutos marcha (FC, escala de
Borg)
VO2pico:
inicio 40-50%
Incrementar hasta 70-80%
FC / Escala de Borg:
40-70% de la FC
Escala de Borg 10-14/20
• Estudios recientes señalan el entrenamiento
interválico más eficaz para mejorar la capacidad de
ejercicio
• Consiste en alternar periodos cortos (10-30 seg)
de intensidad moderada-alta (50-100% VO2pico) con
periodos más prolongados de (30-60 seg) de
ejercicio a baja intensidad o sin carga.
• Son algo más complejos de implementar (staff,
paciente)
• Menos utilizados en la práctica clínica
• Se precisa comprobar seguridad en cardiopatías.
Slide 47
Entrenamiento de la resistencia muscular (muscle endurance training)
Entrenamiento
• Cargas submáximas (baja intensidad
• Alto número de repeticiones
• Pausas breves entre repeticiones
Sets
Repe
t.
Intensidad
(carga % 1 RM)
Pausas
Resistencia
2-3
>12
<67% (baja-mod.)
< 1.5 min
Fuerza
2-6
<6
> 85% (alta)
2-5 min
Slide 48
Entrenamiento respiratorio
• Actualmente recomendado en las Guías de Práctica Clínica y Documentos de Consenso ECS
• Variables de interés: PImax, percepción de esfuerzo
• No existe consenso sobre intensidad (baja-moderada/alta) y tipo de entrenamiento
(fuerza/resistencia): se recomienda que la percepción de esfuerzo (Escala de Borg) sea inferior a 15
• Efectos:
• Mejora la tolerancia al ejercicio (tiempo, VO2pico, carga de trabajo en watts)
• Aumenta los metros recorridos en el test de marcha
• Mejora la capacidad ventilatoria y la percepción de disnea
• Mejora las presiones respiratorias máximas (inspiratoria + espiratoria)
• Limitaciones: Cumplimiento terapéutico
Slide 49
Slide 50
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca
4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar
Slide 51
El ejercicio en la Insuficiencia cardíaca
• Los beneficios del entrenamiento vienen determinados por adaptaciones
periféricas (vasodilatación y aumento de la capacidad muscular oxidativa) y NO
por una mejora de la función ventricular
• Efectos:
• capacidad del ejercicio
• mortalidad
• perfusión miocárdica
• ingresos hospitalarios
• calidad de vida
• frecuentación hospitalaria
Slide 52
Hambrecht. NEJM 2000; 342: 454.
Slide 53
Necrosis celular
Apoptosis celular
Slide 54
Slide 55
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca
4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar
Slide 56
REHABILITACIÓN DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA EN FASE AGUDA
Corregir factores precipitantes (CV y no-CV)
+
Optimizar el tratamiento farmacológico
¿Existen contraindicaciones para iniciar
ejercicios suaves o movilización precoz?
No
Movilización precoz + Recomendaciones
Sí
¿Intolerancia o inestabilidad tras el ejercicio
suave o movilización precoz?
No
Slide 57
REHABILITACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
EN FASE SUBAGUDA
Controles en Hospital de Día
Unidad de Insuficiencia Cardiaca
¿Buen control farmacológico en los
últimos 3 meses?
Sí
Remitir a Unidad de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
OBJETIVOS
Re-entrenamiento al esfuerzo (programa de 5 semanas)
Terapia Ocupacional (técnicas de ahorro energético)
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
VALORACIÓN DE RESULTADOS
Enfermería (educación nutricional, control farmacológico)
Recomendaciones (estilo de vida, actividad física)
Slide 58
REHABILITACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
EN FASE CRÓNICA
Controles en Unidad Rehabilitación Cardiaca
semestrales
RE-EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
Deterioro funcional
Tolerancia a la actividad
Buena motivación a la realización
ejercicio
MINITRAINING
Slide 59
REHABILITACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
EN FASE SUBAGUDA
SESIONES DE MOTIVACIÓN
•
Mejorar fuerza muscular
•
Estado emocional
•
Tolerancia al esfuerzo
•
Modificar malos hábitos
•
Realizar un trabajo con mínimo gasto energético.
Slide 60
En nuestros inicios…
•
•
•
•
•
•
Puesta en marcha: Diciembre 2003
Carácter multidisciplinar (Cardiología, Rehabilitación)
Abordaje bastante unidimensional (entrenamiento al esfuerzo y educación
sanitaria poco reglada)
Pocos medios, pero con una gran motivación por parte de los integrantes
Curva de aprendizaje
Consolidación del trabajo en equipo
Actualmente…
Slide 61
Nuestro modelo: un modelo exportable
• Actividad asistencial
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías (telemedicina, dispositivo de EMR)
• Aportaciones científicas
• Docencia
• Recursos disponibles
Slide 62
Nuestro modelo: un modelo exportable
60
50
40
30
20
10
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Slide 63
Nuestro modelo: un modelo exportable
• Actividad asistencial
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías
• Docencia
• Evaluación multidisciplinar
Esquemas de
entrenamiento
•• Recursos
disponibles
• Tiempos de aplicación
• Entrenamiento específico según compartimentos afectados
• Incorporación progresiva de nuevos profesionales
• Variables de cambio
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Nuestro modelo: un modelo exportable
• Actividad asistencial
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías
• Docencia:
• Rotaciones regladas de MIR de rehabilitación
• Rotaciones en Comisión de Servicios
• Estancias de fisioterapeutas
• Trabajo de suficiencia investigadora
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PARTICIPAN:
•
Fisioterapeutas especializados en
Rehabilitación Cardiaca del Hospital del
Mar
•
Enfermería responsable del programa de
Rehabilitación Cardiaca
•
Supervisión médica (Cardio + Rhb)
•
Pacientes y familiares
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EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA
HOSPITAL DEL MAR
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Dra. Ester Marco
[email protected]