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SINDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL Características normales del LCR Cantidad normal de LCR: 50-150 mL Presión normal (en decúbito): 8 mmHg o 110 mmH2O. Se produce en los plexos coroides y se reabsorbe en la vellosidades aracnoides (Corpúsculos de PaccionI) Clínica Cefalea Empeora en la noche por aumento de la pCO2 Papiledema bilateral Nauseas y vcómito en proyectil Diplopia por lesión del VI par Si es avanzada = Triada de Cushing HTA Bradicardia Alteración del ritmo respiratorio Trastorno de la conciencia y focalización. Etiología Trauma Hidrocefalia Tumores Infecciones Procesos vasculares Tratamiento Manejo de causa de base Cabecera a 30º Manitol al 20% Dexametasona: mejora el edema vasogénico Hiperventilación: Disminuye pCO2 produciendo vasocontricción y disminuyendo la presión intracraneana. Pseuditumor Cerebri Aumento de la presión del LCR sin otras alteraciones. Idiopático (la mas frecuente) Fármacos: No hay signos neurológicos focales Tomografía normal Vitamina A (Retinoides) Tetraciclinas Nitrofurantoína Sulfamidad Indometacina Ácido nalidíxico Litio Fenitoína Es típico de mujeres jóvenes obesas. Pseuditumor Cerebri: Tratamiento Restricción hidrosalina Pérdida de peso Diuréticos: Acetazolamida / Furosemida Punciones lumbares repetidas Fenestración de la vaina del nervio óptico Derivación lumboperitoneal Hidrocefalia Comunicante: Por obstrucción a nivel de la reabsorción del líquido cefalorraquídeo Hemorragia subaracnoidea Meningitis Carcinomatosis Linfomatosis Trombosis de los senos venosos No comunicante: Producidas por obstrucciones del sistema ventricular. Tumores intraventriculares Atresia de los agujeros de Luschka y Magendie: Malformación de Dandy-Walker Hidrocefalia: Tratamiento Derivación ventriculoperitoneal Ventriculostomía endoescópica Comunicación del III ventrículo con el espacio subaracnoideo Tratamiento de elección en estenosis del acueducto de silvio Hidrocefalia Normotensiva Es un tipo de hidrocefalia comunicante característica de pacientes con edad avanzada. Triada de Hakim-Adams: Demencia Incontinencia Urinanria Trastorno de la Marcha (Lo más frecuente) Dx: TAC con dilatación ventricular sin cambios atróficos del parénquima. Tratamiento: Punciones lumbares evacuadoras Derivación Ventrículo-Peritoneal TUMORES DEL SNC: PUNTOS CLAVE Tumores del SNC El tumor más frecuente del SNC: Tumor primario más frecuente de los adultos: Astrocitoma quístico cerebeloso Tumor maligno del SNC más frecuente en los niños: Tumor del SNC Tumor benigno del SNC más frecuente en los niños: Glioblastoma Multiforme Tumor sólido más frecuente en los niños: Metástasis Meduloblastoma Tumor supratentorial más frecuente en los niños: Craneofaringioma Tumores del SNC Tumor cerebral más epileptogeno: Oligodendroglioma Tumores con calcificaciones: Craneofaringioma Oligodendroglioma Meningioma (Cuerpos de Psammoma) Localización más frecuente: Adultos: Supratentorial Niños: Infratentorial Metástasis al SNC El de mayor tendencia: Melanoma Hombres: Mujeres: CA de Pulmón variedad de células pequeñas (El más frecuente) CA de mama Niños: Neuroblastoma EPILEPSIA Definiciones Convulsión: Movimiento involuntario a consecuencia de una descarga eléctrica hipersincrónica procedente del SNC. Epilepsia: Repetición crónica de crisis epilépticas Clasificación de la Crisis Epilépticas Crisis parciales: Activación de neuronas de un área limitada de la corteza cerebral. Se asocia a anomalías estructurales. Crisis parciales simples: Sin alteración de la conciencia Los movimientos aparecen al lado contralateral de la corteza afectada. Puede propagarse a través de las extremidades (Propagación Jacksionana) Puede existir parálisis de la extremidad despues de la crisis (Parálisis de Todd) Si se originan en la región frontal o temporal pueden dar sintomatología síquica (Deja vu, Jamais vu) Clasificación de la Crisis Epilépticas Crisis parciales complejas: Produce alteración de la conciencia. Mirada perdida Los automatismos son frecuentes (chupeteo, masticación) Confusión breve posterior a la crisis Descargas en la región medial del lóbulo temporal (60%) y frontal. Cuadro típico: «Paciente con aura visceral: mala gana, angustia. No recuerda lo sucedido y presenta automatismos» Clasificación de la Crisis Epilépticas Crisis generalizadas: Se originan simultáneamente en ambos hemisferios, por lo que la pérdida de la conciencia ocurre desde el principio. Descargas generalizadas punta-onda a 3Hz. Pueden ser: Tónico-clónicas (gran mal) El tipo más frecuente. Prodromo: intranquilidad, cefalea Fase tónica: contracción tónica generalizada con caida al suelo. Cianosis y aumento de la FC, PA y midriasis. Grito por Espiración forzada Fase clónica: contracciones rítmicas de gran intensidad. Hipersalivación Estado Postictal: ausencia de respuesta a estímulos y flacidez. Clasificación de la Crisis Epilépticas Crisis de Ausencias: Desconexión rápida (segundos de duración) del medio sin convulsiones. No hay pérdida del tono postural No produce postictal Amnesia del episodio Típicas de la infancia Síndromes Epilépticos Sindrome de West (Espasmos Infantiles) Aparece en el primer año de vida (2º trimestre) Triada: Espasmos infantiles: contracciones musculares breves (1-3 segundos), en salvas, de predominio a musculatura flexora. Aparecen al depertar Detención del desarrollo psicomotor: retraso mental en el 90%. Hipsarritmia: esencial para confirmar el diagnóstico. Patrón EEG desorganizado. Hipsarritmia del Sindrome de West Sindrome de Lennox-Gastaut Afecta niños de 1-8 años Triada: Múltiples tipos de crisis: Tonico-clónicas generalizadas Atónicas Ausencias atípicas Retraso mental (no todos) Alteraciones al EEG: punta onda lenta + ritmos reclutantes durante el sueño. Tratamiento: Ácido valproico + Clobazán. Mal pronóstico CEFALEAS Generalidades Síntoma neurológico más frecuente 5% se asocian a malignidad En orden de frecuencia (90%): Cefalea tensional Cefalea vascular (migraña) Asociaciones a recordar: Cefalea + rigidez de cuello + fiebre = Meningitis Cefalea repentina + rigidez de cuello + vómito sin fiebre = Hemorragia subaracnoidea Aumento del dolor al masticar = arteritis de células gigantes o neuralgia del trigémino. Aumento del dolor al levantarse, alzar peso o toser = masa en fosa posterior o malformación de Arnold-Chiari. Banderas Rojas en Cefalea Cefalea intensa de comienzo agudo Empeoramiento subagudo a los largo de días o semanas Que dificulte el sueño o aparezca inmediatamente al despertarse Exploración neurológica anormal Fiebre y otros síntomas inexplicables Comienzo a los 55 años o mas. Cefalea Tensional La cefalea más frecuente: Dolor opresivo o constrictivo en «banda o casquete» bilateral. Intensidad leve o moderada Se presenta diariamente o empeora en las tardes No empeora con la actividad física ni se acompaña de síntomas neurológicos ni vegetativos. Asocia a estrés, ansiedad o depresión. Tratamiento: Analgésicos y amitriptilina. Cefalea Tensional: Distribución Migraña La segunda más frecuente. Aparece en niños y adultos jóvenes (mujeres) Hay predisposición familiar El dolor se da por vasodilatación. Triada clásica: Aura Visuales (los más frecuentes): escotomas, centelleos, líneas quebradas luminosas. Sensitivas, motoras o del lenguaje Cefalea recurrente de predominio hemicraneal y de características pulsátiles. Se acompaña de náuseas, vómitos, foto y sonofobia. Desencadenantes: vino, menstruación, hambre, falta de sueño Migraña: Etiología y Tipos Alteración hereditaria de la trasmisión de serotoninérgicos Tipos: Sin aura o común = 75% Con aura o clásica = 20% Migraña complicada (infarto migrañoso): Síntomas neurológicos se vuelven permanentes. Migraña basilar: Aura por afectación del troncoencéfalo: vértigo, disartria, tinnitus, diplopía y ataxia) Migraña: Tratamiento Crisis: Leve: AINES Moderada-Intensa: Triptanes (de elección): Sumatriptan, Rizatriptan (el más efectivo) Ergotamina: Contraindicados en cardiopatía isquémica y claudicación intermitente. Con el sobreuso hay riesgo de cefalea ergotamino-dependiente. Neurolépticos: Clorpromazina. Profilaxis: Betabloqueadores (de elección): Proparanolol Calcioantagonistas: Flunaricina,Verapamilo Amitriptilina Antiepilépticos: Ácido valproico y topiramato Cefalea en Racimos o tipo Cluster Predominio en varones jóvenes. Dolor retro-orbitario punzante, unilateral, recurrente y nocturno. Se asocia a: Son crisis periódicas (Cada año) El alcohol es un desencadenante. Tratamiento Profiláctico: Enrojeciemiento ocular Lagrimeo Ptosis Obstrucción nasal homolateral A veces Horner Prednisona (El más eficaz a corto plazo) Verapamilo Litio Tratamiento de la crisis: Oxígeno inhalado a flujos altos (1 lt por minuto) Lidocaina intranasal Sumatriptan subcutaneo Arteritis Temporal Principal causa de ceguera bilateral de desarrollo rápido en mayores de 60 años. Cefalea aguda asociada (25%) a: Polimialgia reumática Claudicación mandibular Fiebre Pérdida de peso Característicamente eleva la VSG. Diagnóstico = Biopsia Tratamiento: Prednisona a altas dosis ( 1 mg/kg) Si hay afectación ocular = Megadosis (1 g/día por 3 días) INFECCIONES DEL SNC Meningitis Bacteriana Proceso inflamatorio-infeccioso limitado a las meninges. Meningitis bacteriana: Adquirida en la comunidad: Streptococcus pneumonie (50%): Neisseria meningitides (25%) Causa más frecuente en recién nacidos y ha aumentado en > 50 años con enfermedades crónicas. Listeria monocytogenes (10%) Causa más frecuente en niños y jóvenes entre los 2 y 20 años. Estreptocos del grupo B (15%) Causa más frecuente en Adulto > 20 años y niños < 2 años. Frecuente en neonatos, mujeres embarazadas, personas > 60 años, trasplantados, inmunocomprometidos y en tratamiento inmunosupresor. Haemophilus influenzae (9%) Meningitis Bacteriana: Clínica Triada (90% de los pacientes): Fiebre Cefalea Rigidez de nuca Alteración del nivel de conciencia en > 75% Convulsiones 20-40% Presión intracraneal elevada: >180 mmH2O en más del 90% y > 400 mmH2O en el 20% Menincococemia: Produce un exantema maculopapular difuso Meningitis Bacteriana: Diagnóstico Tomografía simple y contrastada de craneo o RM antes de la Punción Lumbar en: Paciente con TEC reciente Inmunosuprimidos Antecedente de Neoplasia del SNC Focalización neurológica Papiledema Depresión del estado de conciencia En los demás hacer punción lumbar. Características del LCR en Meningitis Bacteriana vs Viral Bacteriana Pleocitosis con 10-10,000 células/µL con predominio de neutrofilos. Glucosa < 40 mg/dL con cociente glucosa en LCR / glucosa en sangre < 0,4 Aumento de proteinas > 45 mg/dL Aumento de la presión de salida > 180 mmH2O Viral Pleocitosis Linfocitaria. Glucosa normal Si la glucosa esta baja pensar en: TBC Hongos Listeria Tratamiento de la Meningitis Bacteriana Tratamiento de Meningitis Bacteriana Esteroides Dexametasona disminuiye las secuelas Debe administrarse 20 minutos antes de la primera dosis de antibiótico. No es eficaz si se empieza > 6 horas de iniciado el antibiótico. La dexametasona disminuye la penetración de la Vancomicina en el LCR. Meningitis Tuberculosa 5% de las tuberculosis extrapulmonares > en niños e inmunosuprimidos Presentación subaguda Es frecuente que afecte pares craneanos (oculares) y produzca hidrocefalia. Pleocitosis linfocítica con glucosa baja. Meningitis por Criptococo Causa más frecuente de meningitis en pacientes con SIDA Asocia a recuentes de CD4 < 200/µL. Se encuentra en las heces de palomas. Se adquiere por inhalación Diagnóstico: Tinta china en LCR y test de aglutinación de antígenos. Tratamiento: Anfotericina B por 2 semanas + Fluconazol de forma indefinida. Meningitis Viral Los enterovirus son la causa del 75-90% de los casos de meningitis ascéptica. LCR: Pleocitosis linfocítica con glucosa normal. Dx: PCR en LCR. Tratamiento: Sintomáticos y no requiere hospitalización. Pleconaril: se une a la cápside de los enterovirus. Cierta eficacia en infecciones severas. GRACIAS