اسلايد دانشجويي
Download
Report
Transcript اسلايد دانشجويي
لیشمانیوز جلدی(سالک)
لیال زارعی محمودآبادی
بيماری سالک (لیشمانيوز جلدی)
و اهميت آن
تعریف بیماری
سالک يک بيماري مزمن پوستي است که در مشهد به آن لکه سال ،در سرخس زخم سرخس و
در اطراف شیراز به آن سالک می گویند .
عامل بیماری تک یاخته ای از جنس لیشمانیا می باشد و بیماری قابل انتقال بین انسان و
تعدادي از حيوانات از جمله جوندگان و سگ است که توسط پشه خاکي از فرد بيمار ،به
ديگران انتقال مي يابد ( .(Zoonoseاين بيماري بويژه در فصول گرم سال و در مناطق
گرمسیر کشور ،بيشتر مشاهده مي شود .اين بيماري در آغاز به صورت يک برجستگي کوچک
(پاپول) است که به تدريج بزرگ شده و به صورت زخم در مي آيد احتمال دارد که زخم ها
خود به خود ظرف چند هفته تا چند ماه و گاهي يکسال و يا بيشتر بهبود يابند.
اين بيماري بويژه در فصول گرم سال و در مناطق گرمسیر کشور ،بيشتر مشاهده مي شود .اين
بيماري در آغاز به صورت يک برجستگي کوچک (پاپول) است که به تدريج بزرگ شده و به
صورت زخم در مي آيد احتمال دارد که زخم ها خود به خود ظرف چند هفته تا چند ماه و
گاهي يکسال و يا بيشتر بهبود يابند .در برخي افراد عود بيماري پس از بهبود به صورت زخم و يا
برجستگي کوچک در محل زخم قبلي بهبود یافته ظاهر مي شود
در ايران لیشمانیوز جلدی به صورت دو شکل متفاوت که تحت عنوان سالک نوع روستايي
(مرطوب) و شهري (خشک) طبقه بندي مي گردد ،وجود دارد.
-1شکل خشک یا نوع شهریاینشکل از بیماری چهار مرحله متفاوترا طی میکند .دوره نهفتگی
۲تا ۸ماهاست ،پس از گذشت این دوران درمحل گزش پشه پاپول سرخ رنگیظاهر میشود که
۳تا ۴میلیمتر قطردارد و نرم و بی درد است و بر اثر فشارمحو نمیشود و گاه خارش
مختصریدارد; سپس پاپول فعال میشود وشروع به رشد میکند و کم کم بر اثرتجمع سلولها
در آن نقطه ضایعه سفتمیشود و به نظر میرسد به بافتهایزیرین چسبیده است .بازشدن
زخم بهاحتمال زیاد بر اثر عوامل خارجی مثلضربه است .زخم حدودی مشخص وحاشیه
نامنظم و برجسته دارد که رویآن را دملهای قهوهای رنگ پوشاندهاست .پس از گذشت ۶تا ۱۲
ماه و گاهبیشتر ضایعه کامال بهبود مییابد و اثرآن بصورت جوشگاهی فرو رفته باحدودی کامال
مشخص و حاشیه نامنظمباقی میماند .تعداد زخم معموال کم وگاه منفرد است .
– ۲شکل مرطوب یا نوع روستایی :دراین شکل پس از طی دوره نهفتگی(چند هفته تا چند ماه)
ضایعه بصورتجوش همراه با التهاب حاد ظاهرمیشود .زخمی شدن آن در عرض ۱۰روز تا ۲
هفته پس از شروع اتفاقمیافتد .زخم به سرعت بزرگ و دورآن پرخون میشود .زخم نسبتا
زود ازبافت گرانولوماتوز ( )۱پر میشود.جوش خوردن زخم از وسط و اطرافهمزمان اتفاق
میافتد و بطور معمولدر مدت ۴تا ۶ماه از شروع ،زخمبکلی خوب میشود .تعداد
زخمهامتعدد و معموال بیش از یکی استونده :این شکلمعموال بصورت توبرکول کوچکی
کهرنگ سرخ دارد شروع میشود
راه انتقال بيماري
مهمترين راه انتقال بيماري از طريق گزش پشه خاكي است كه محدوده پرواز آن كم است و در
مكانهاي تاريك و مرطوب به خصوص در ابتدايالنههاي موشها استراحت ميكنند و همچنین
در بيابانها و جنگلهاي باراني يافت ميشوند .پشه خاكي نيمه اهلي اطراف شهرها و در
زيرسنگها و نخالههاي ساختماني زندگي كند .طول هر پرواز حداكثر ۱متر و حداكثر تا چند صد
متري محل توليد ميباشد .انتقال از انسان به انسان در این بیماری امری ممکن می باشد.
بطور کلی سالک بوسیله انواعپشه خاکیهای آلوده به سهطریق زیر به وجود میآید :
– ۱انسان به انسان بنابراین بهتر استبرای جلوگیری از انتشار آلودگیتوسط ناقل روی زخم
سالکی پوشیدهشود
– ۲حیوان به حیوان
– ۳حیوان به انسان یا انسان به حیوان
مخزن بیماری
در کانونهای لیشمانیوز پوستی نوع شهري يا خشك سگها نیز مانند انسان به این انگل آلوده و به
نظر می رسد مخزن اصلی بیماری هستند .كانون اصلي اين بيماري در ايران شهرهاي مشهد،
اصفهان ،نيشابور ،شیراز ،کاشان و بم است .در مورد نوع روستایی مهمترین کانون بیماری
اصفهان (شمال-شمالشرقی وشرق اصفهان) ،سرخس ،ترکمن صحرا ،لطف آباد و در خراسان
ً
اسفراین می باشد .در ليشمانيوز جلدي نوع روستايي يا مرطوب مخزن بيماري عمدتا جوندگان
بوده كه مهمترين آنان در ايران موش صحرايي رومبوميس اوپيموس (در اصفهان) از خانواده
ژربيل ها مي باشد .جوندگان ديگري نیز بعنوان مخزن ليشمانيوز جلدي نوع روستايي در ايران
مورد بررس ي و تأييد قرار گرفته اند كه از آن جمله مريونس ليبيكوس در شهرستان نطنز استان
اصفهان ،مريوس هوريانه در سيستان و بلوچستان و تاترااينديكا در خوزستان است انسان
بطور تصادفي در چرخه نوع روستايي قرار مي گیرد.
روشهای تشخیص
در صورت پیدایش یک یا چند زخم جلدی در مناطقی که سالک به عنوان بیماری بومی وجود
دارد و در مناطقی که پشه خاکی دیده می شود بایستی به احتمال وجود بیماری توجه
شود.تشخیص قطعی بر اساس مشاهده انگل لیشمانیا در ضایعات حاصله پس از تهیه نمونه و
رنگ آمیزی و همچنین استفاده از محیط کشت مخصوص می باشد.
اصول تشخیص آزمایشگاهی لیشمانیوز جلدی
اصوال پیش ازاستفاده از روشهای آزمایشگاهی برای تشخیص انواع لیشمانیوزها ،بررس ی سابقه
بیماری و اطالع ازمحل سکونت و مسافرت به مناطق بومی این بیماری درکشور و نیز توجه به
خصوصیات بالینی بیماری ،بسیارمهم و کمک کننده خواهد بود .در آزمایشگاه سه نمونه
(گسترش) ازنقاط مختلف ضایعه (ها) جلدی تهیه میشود .بهتراست از بیمارانی که دارای چند
ضایعه هستند ،چند نمونه ازضایعات مختلف گرفته شود .نمونهها بایستی دراسرع وقت مورد
بررس ی قرار گیرند ،درصورتی که یک نمونه منفی باشد ،نمونه دوم و سپس نمونه سوم بررس ی
میشود ولی اگر یک نمونه مثبت باشد نیاز به بررس ی نمونههای دوم و سوم نمیباشد.
روش نمونهبرداری از ضایعات مشکوک به سالک و
بررسی میکروسکوپی:
لبههای ملتهب و متورم ضایعه مهمترین قسمتی است که بیشترین تراکم آماستیگوتها را دارند.نکته مهم آنکه هر چه نمونه بیشتری از بافت برداشت شود احتمال مشاهده انگل در نمونه
بیشتر است .ازآنجایی که ضایعات پوستی ممکن است دچارعفونتهای ثانویه باکتریایی و یا
قارچی شده باشند ،الزم است محلی از ضایعه را که قصد برداشت نمونه از آن وجود دارد،
کامال تمیز نموده و اگر الزم باشد چندین مرتبه با پنبه الکل (اتانل 70درصد) ضد عفونی گردد.
.
روش صحیح نمونهبرداری و رنگآمیزی به شرح زیر
است:
-1رعایت اصول ایمنی در هنگام نمونهگیری و نیز استفاده از وسایل حفاظتی مانند دستکش و
غیره.
-2حذف کبرههای روی ضایعه و هر گونه چرک روی آن.
-3انتخاب محل مناسب برای نمونهبرداری شامل لبه خارجی قسمت متورم و ملتهب ضایعه
پوستی و اجتناب از نمونهبرداری از محلهای باز و زخمی ضایعه.
-4استفاده از اتانول 70درصد برای استریل کردن و شستشوی ضایعه (قبل از نمونهبرداری
باید صبر کرد که الکل خشک شود)
-5توجه به عدم استفاده از موادی مانند مرکورکوروم (ترکیبات جیوه) در محل ضایعه (زیرا
ممکن است باعث تغییر شکل آنها شود) .درصورت استفاده از ترکیبات یددار برای ضدعفونی
ضایعه ،قبل ازنمونهبرداری محل ضایعه بایستی به کمک پنبه آغشته به الکل ،از این ماده پاک
شود.
-6محلی از ضایعه که برای نمونهبرداری در نظر گرفته میشود بایستی توسط دو انگشت
شست و سبابه محکم گرفته شده و ثابت گردد.
-7با استفاده از واکسینواستیل استریل (یا النستی که اطراف آن بریده و باریک شده باشد) و یا
یک اسکالپل استریل نوک باریک (کند شده) ،شکافی به عمق یک میلیمتر در منطقه گرفته شده
با انگشتان ایجاد گردد.
-8توسط وسایل فوق ازعمق محل شکافته شده به طرف سطح و مرکزضایعه چند خراش
(برای برداشت مقدار مناسب بافت و خونابه) داده شود.
-9وسیله نمونهگیری را بیرون آورده و از ترشحات حاصله بر روی الم گسترش تهیه شود و
مشخصات بیمار با قلم املاس روی الم حک گردد( .درصورت نیاز به کشت ،در کنار شعله ابتدا
نمونه به محیط کشت منتقل شود)
روش رنگآمیزی گیمسا:
رنگ گیمسا بصورت محلول تجارتی غلیظ به فروش میرسد .این ماده قبل ازاستفاده باید
مورد کنترل کیفیت قرار گیرد .بطور معمول اگر گلبولهای سفید و قرمز خون با کیفیت
مطلوب رنگپذیری داشته باشند ،رنگ گیمسا برای رنگپذیری انگل نیزمناسب است.
روش رنگآمیزی
-1باید گسترش تهیه شده بدون استفاده از شعله و در هوای اتاق خشک شود.
-2متانول ،به مدت 30تا 60ثانیه قبل از رنگآمیزی روی گسترش ریخته شود.
-3گسترش در مجاورت هوا خشک شود.
-4با توجه به نوع گیمسا آنرا به نسبت 1به 10با آب با pHتنظیم شده 2/7رقیق شود (اگر
رنگ رسوب کند باید با کاغذ صافی صاف شود)
.
-5الم را روی پل رنگآمیزی قرار داده و به مدت 30دقیقه برروی آن محلول گیمسای رقیق
شده ریخته میشود و یا الم را در ظرف محتوی رنگ با همین مدت زمان قرار میدهیم (باید
توجه داشت که در ارتباط با رقت محلول رنگآمیزی و نوع آن ،مدت 20تا 30دقیقه برای
رنگآمیزی الزم است و هر آزمایشگاه بایستی در حین اجرای برنامه کنترل کیفیت مدت زمان
مطلوب را نیزجهت رنگ مورد استفاده ،ازقبل بدست آورد) -6.الم برای مدت کوتاهی در آب با
پی اچ تنظیم شده ی 2/7فرو برده شده به سرعت خارج شود و در هوا خشک گردد
گزارش نتایج:
الم (با استفاده ازعدس ی چشمی 10و عدس ی شیئی 100و روغن ایمرسیون و بدون استفاده از
المل) درزیر میکروسکوپ نوری مورد مطالعه قرار میگیرد ،تشخیص مثبت ،شامل دیدن انگل
لیشمانیا بطورواضح میباشد (شکل زیر) .در هر الم تا زمان مشاهده جسم لیشمن باید حداقل
30شان مناسب که دارای سلولهای ماکروفاژ باشد ،بررس ی گردد تا شانس مشاهده انگل
بیشتر شود و در صورت منفی بودن نمونه ،الم دوم و یا سوم مورد بررس ی قرارگیرد ،شایان
ذکراست که در صورت مشاهده گلبول قرمز فراوان و ندیدن جسم لیشمن ،این نمونه مناسب
ارزیابی نبوده و نمونه جدید عاری از خون و حاوی ماکروفاژ بایستی تهیه شود.
کشت نمونه:
درصورتی که سه نمونه گرفته شده منفی باشند ولی شواهد اپیدمیولوژیک و یا وجود سابقه
قبلی ابتال درهمان محل ضایعه ،احتمال وجود بیماری را افزایش دهد ،نمونه الزم برای کشت
گرفته میشود و براساس نتایج آزمایشات تکمیلی ،بیماری تشخیص داده خواهد شد.
)Novy-Mac Neal-Nicolle) NNNروش تهیه محیط کشت دوفازی
محیط آگار غذایی:
باکتو آگار 14گرم
) نمک طعام 6گرم (NaCl
آب مقطر 900میلی لیتر
آب را تا دمای جوش حرارت داده و نمک و آگار به مقدار ذکر شده به آن اضافه کنید .آنقدر
محلول را بجوشانید تا دانههای آگار حل شود ،سپس ایندر یخچال نگهداری کرد.
هنگام استفاده ،لوله را درآب جوش قرار داده تا محیط مایع شود ،سپس تا حرارت 40تا 50
درجه خنک کنید .به هر لوله حدود یک سوم حجم محیط %15خون دفیبرینه خرگوش اضافه
کنید ،درب لوله را ببندید و بین دو کف دست بخوبی بچرخانید تا کامال محتویات آن مخلوط
) قرار دهید تا سفت شود ،و آنگاه Slantشود ،پس ازآن در درجه حرارت اطاق بصورت مایل (
به یخچال ( 4تا 8درجه) منتقل نمائید ،جهت اطمینان از آلوده نبودن؛ یکی از لولهها را در
انکوباتور 37درجه سانتیگراد به مدت 24ساعت قرار دهید .محیط تهیه شده تا 4هفته قابل
تهیه NNNاستفاده میباشد و آماده انتقال نمونه است .بدین ترتیب فاز جامد محیط
میشود.
فاز مایع معموال شامل سرم فیزیولوژی نرمال یا RPMIاستریل میباشد که به فاز جامد
اضافه میشود و برای ممانعت از رشد باکتریها از پنیسیلین و استرپتومایسین با غلظتهای
IU/ml100و g/ml100اضافه میشوند .فاز مایع در هنگام کار به فاز جامد اضافه میشود
و سطح شیبدار را میپوشاند .نمونههای بیوپس ی ضایعات ،خون محیطی ،مغزاستخوان ،یا
نمونه تهیه شده از حاشیه ضایعات و حتی مواد آسپیره شده از بستر ندول را میتوان در این
محیط کشت داد .نمونهها به عمق 2میلیمتری از انتهای سطح شیبدار وارد آگار مغذی
میشوند ،پس ازانتقال نمونه ،محیط کشت را در دمای 18تا 25درجه سانتیگراد (انکوباتور)
نگهداری کنید .انگلها در مایع جمع شده در قسمت شیبدارمحیط ،رشد میکنند .لولهها 3-2
روز در میان تا یک ماه مورد بررس ی قرار میگیرند (در ارتباط با گونه انگل و شرایط کشت
متفاوت میباشد) و در صورت عدم مشاهده انگل با میکروسکوپ فازکنتراست ،کشت منفی در
نظر گرفته میشود .اما اگر تعداد انگل کم باشد زمان بیشتری را برای رشد نیاز دارد .در صورت
وجود آلودگی با باکتریها و قارچها ،انگل توانائی رشد در محیط را ندارد.
تذکر :1از آنجائیکه میزان آنتیبادی ایجاد شده در لیشمانیوز پوستی بسیار ناچیز است ،لذا
استفاده از آزمایشات سرولوژی به علت حساسیت پائین آن جهت تشخیص لیشمانیوز پوستی
تذکر :2به علت افزایش حساسیت
به جز در موارد خاص توصیه نمیشود.
تاخیری ( )DTH= Delayed-Type Hypersensitivityدر لیشمانیوز نوع لوپوئید در
مواردی که انگل لیشمانیا در ضایعات پوستی دیده نمیشود میتوان از تست پوستی لیشمانین
(تست مونته نگرو) ،کشت و در صورت امکان آزمایش مولکولی PCRبمنظور تایید تشخیص
آزمایشگاهی این شکل از بیماری استفاده نمود .ایندوراسیون(سفتی) ایجاد شده با میانگین
اندازه 5میلیمتر و یا بیشتر پس از گذشت 48تا 72ساعت از تزریق لیشمانین به عنوان نتیجه
مثبت تلقی میگردد.
مورد قطعی تشخیص لیشمانیوز پوستی (سالک)
مشروط به موارد زیر است:
-1دیدن انگل در گسترش تهیه شده از ضایعه پوستی.
-2کشت مثبت انگل یا نتیجه مثبت آزمایشات تخصص ی دیگر (مانند PCRو )...که در
آزمایشگاههای تخصص ی (رفرانس) انجام شده.
سیر بیماری
پس از گزش شخص توسط پشه خاکي ماده آلوده و گذشت 2-8ماه (دوره کمون بیماری) در
محل گزش پشه برجستگي به رنگ قرمز ايجاد مي شود که کمي خارش دارد ولي فاقد درد مي
باشد .با گذشت چند هفته ،اين برجستگي سفت شده و اطراف آن ملتهب و به رنگ قرمز در
مي آيد و بعد از 2-3ماه بر روي برجستگي ،فرو رفتگي به عمق 1ميليمتر ايجاد مي شود که به
تدریج از ضایعه مایعی ترشح می شود که تدريجا به صورت دمله در مي آيند .با گذشت زمان
رنگ دمله قهوه اي شده و سرانجام به صورت زخم سرباز در مي آيد .اين زخم داراي حاشيه
نامنظم و برجسته است اگر دمله از روي زخم برداشته شود زخم داراي سطحي شفاف و قرمز
رنگ مي باشد که کف آن فرو رفته است ،اين زخم درد ندارد ولي گاهي داراي کمي خارش
است .در صورتیکه زخم به باکتری و یا قارچ آلوده نشود ابتدا از مرکز شروع به بهبودی کرده و
به تدریج التهاب زخم کاهش پیدا می کند و آن دمله خشک می شود و پس از 6-12ماه ضایعه
بهبود می یابد و جای آن به صورت جای سوختگی ،جوشگاه Scarمشاهده می شود.
درمان
بیماری سالک معموال بعد از یک دوره 4-12ماه خود بخود بهبود می یابد اما داروهای شیمیایی
مختلف از جمله گلوکانتیم به صورت آمپولهای 5میلی لیتری (1.5گرم ماده موثر ) و تزریق -2
1میلی لیتر در داخل ضایعه یکبار در هفته به مدت 7-10هفته دوره بیماری را کوتاه می کند.
روشهاي پیشگیري از بیماري سالک
در حال حاضر اقدامات پيشگیري كننده شاملموارد زير ميباشد:
حذف عوامل مساعد کننده -1
· بهسازي و ترميم شکاف ديوارها در مناطق مسکوني و نگهداري دام و طيور
· بهسازي کانالهاي روباز،دفع صحيح فاضالب و تفاله هاي ساختماني
· جمع آوري و دفع صحيح فاضالب و نخاله هاي ساختماني
· اتالف سگهاي ولگرد و مبارزه با جوندگان
· تخريب و تسطيح اماکن مخروبه و متروکه
-2محافظت در برابر نيش پشه
· نصب توري ريز بر روي پنجره ها و دربهاي ورودي
· استفاده از پشه بند معمولي و ترجيحا آغشته به حشره کش که براي مدت طوالني اثر آن
باقي مي ماند.
· استفاده از پمادها و مواد دور کننده حشرات هنگام استراحت و خواب در مناطق آلوده
· پوشانيدن زخمهاي سالکي به منظور جلوگیري از آلوده شدن پشه خاکي هاي جديد و انتشار
بيماري به ديگران
-3سمپاش ي
با توجه به عوارض زيست محيطي سم و تاثیر کم آن در کنترل بيماري فقط در نوع شهري مي
توان در کنار ديگر اقدامات بهسازي وپيشگیري در شرايط خاص گاهي از اين روش استفاده
نمود .معموال سمپاش ي موجب مهاجرت پشه ها به مناطق مجاور وپيدا شدن انواع مقاوم ناقل
مي شودو بهترين راه براي از بین بردن رشد و تکثیر پشه خاکي بهسازي محيط است.
پیشگیری:
– ۱اسپری حشره کشهای ابقایی و بهکاربردن مواد دورکننده روی پوست:شایان ذکر است
اسپری کردن یکاقدام کنترل مؤثر برای لیشمانیوزپوستی شهری است ولی برای نوعروستایی
غیرمعمول است .
– ۲مبارزه با مخزن بیماری :در نوعشهری اتالف سگهای ولگرد ،حذفمحیطهای مساعد
زندگی و تکثیر آنهاو همچنین پوشیدن زخم سالکی برایجلوگیری از آلوده شدن پشههای ناقلالزم
است .
در نوع روستایی مبارزه با جوندگان ازطریق طعمه گذاری و النه کوبی ،دفعصحیح زباله و حذف
زمینههای مساعدرشد و تکثیر جوندگان مؤثر خواهدبود.
– ۳مبارزه با ناقل بیماری :تأمینبهداشت محیط ،حذف مناطق رشد وتکثیر پشه مانند
محلهای تجمع زباله،نخالههای ساختمانی و کودحیوانی،ساختمانهای نیمه کاره و تسطیح
وبهسازی حوالی مناطق مسکونی ازاولویت ویژهای برخوردار است.سمپاش ی از اقدامات نهایی
است که درصورت لزوم آن هم در نوع شهریمیتواند مورد استفاده قرار گیرد .البتهبه لحاظ
خطر بروز انواع مقاوم نسبتبه سم ،عوارض زیست محیطی آن واحتمال مهاجرت ناقل به
مناطق مجاورو جدید سمپاش ی از کمترین اولویتبرخوردار است.
با توجه به اینکه در نوع روستایی محلرشد و تکثیر پشهها عمدتا در النهجوندگان میباشد و
معموال افراد درهنگام غروب در خارج از اماکن موردگزش قرار میگیرند سمپاش ی کمترینتأثیر را
در کنترل ناقل خواهد داشت.
– ۴حفاظت فردی :از مهمترینبخشهای پیشگیری آموزش مردمجهت حفاظت خود از گزش
پشه ناقلمیباشد .نصب توری پنجره ،استفاده ازپشه بندهای آغشته به سم
(دلتامترین)،خودداری از انباشتن زباله و کودحیوانی در مناطق مسکونی ،بهسازیاماکن ،رعایت
فاصله مناسب زندگیانسان و دام ،پوشاندن زخم و تمیزنگهداشتن آن ،شناسایی و
درمانمبتالیان به سالک به منظور کاهشمخازن انگلی ،تخریب اماکن متروکه،کنترل کودکان
جهت بازی در مکانهایآلوده در ساعات عصر و غروب آفتابو رعایت احتیاط در موقع
کشاورزیدر ساعت خاص ی از روز همگی ازنکات مهمی هستند که باید در آموزشروشهای
پیشگیری مورد توجه قرارگیرند.
تولید واکسن نیز در کشور ایران در دستتحقیق و تجربه میباشد که تا کنونواکسن مناسب
قابل استفاده برای عمومتولید نگردیده است .
Case in alzahra
hospital
پایان