Transcript 18-kalsiyum met. (SON)

Kalsiyum
Metabolizması
Hiperparatiroidizm,
Hipoparatiroidizm
Dr.Öznur KÜÇÜK
Kalsiyum
O Vücudumuzda
en çok
O
En çok
O
Vücuttaki kalsiyumun
bulunan mineral
süt ve süt ürünlerinde bulunur
O Besinle alınanın %35-50’si emilir
%99’u iskelet sisteminde (hidroksi apetit kristalleri)
%1’i ESS ve İSS’de çözünmüş olarak bulunur
O
Kan kalsiyumu (8,5-10,5 mg/dl)
1. %50 serbest
2. %40 proteine bağlı
3. %5-10 kompleks (kalsiyum fosfat ve sitrat)
O Kemiklerdeki kalsiyumun %1’i serumla
değişim halinde
O
Serum kalsiyumu glomerülden filtre
olduktan sonra
 2/3 proksimal,
 %30’u distal nefrondan emilir,
 %2 idrar ile atılır
Yaş gruplarına göre önerilen kalsiyum
alımı
Süt çocuğu (doğum – 6 ay)
Süt çocuğu (6 – 12 ay)
Çocukluk (1-5 yaş)
Çocukluk (6-10 yaş)
Adölesan / genç erişkin
400 mg
600 mg
800 mg
800-1200 mg
1200-1500 mg
Kalsiyum
O
Serum kalsiyum düzeyi
O
Albumin düşüklüğünde psödohipokalsemi (Serum
albumin düzeyinde 1 g/dl ↓→ Serum Ca 0,8 mg/dl
↓)
O
Alkalozda iyonize Ca düşer (Serum pH düzeyinde
0,1 ↑→ serum iyonize Ca 0,16 mg/dl ↓ )
P
Mg
Albumin
HCO3 düzeyi ile yakın ilişkide
paratiroid bezler ve
böbrek tübülleri üzerinde bulunur.
O Kalsiyum sensing reseptörler
Kalsiyum
Kalsiyumun biyolojik fonksiyonları:
O Hücre içi sinyal iletimi
O Sinirsel ileti
O Kas fonksiyonları
O Kan pıhtılaşması
O Enzimatik kofaktör
O Hücre membranı fonksiyonları
O Hücre motilitesi
O Hücre sekresyonları
O Hücre farklılaşması
O Kemik mineralizasyonu
Fosfor
O
Hücre içinde en çok bulunan anyondur
O Besinlerde
süt
süt ürünleri
tahıllar
et
O %70-80’i ince barsaklardan emilir
O
Fosforun biyolojik fonksiyonları
1. ATP yapımı
2. Hücre membranındaki fosfolipid yapısında
3. Enzim aktivitesi düzenlenmesinde
4. Protein fonksiyonlarının düzenlenmesinde
Vücutta kalsiyum ve fosfor dağılımı
Toplam serum düzeyi (m g/dl)
Toplam serum düzeyi (m m ol/l)
S erum iyonize düzeyi (m g/dl)
S erum iyonize düzeyi (m m ol/l)
K em ik/toplam vücut deposu
K alsiyum
8.6 – 10.2
2.1 – 2.5
4.1 – 4.7
1.0 – 1.2
% 99
Fosfor
2.5 – 4.5
0.8 – 1.4
2.1 – 3.8
0.68 – 1.2
% 85
Kalsiyum ve Fosfor Homeostazı
O Besinle alınan miktarlar
O Böbrek fonksiyonları
O Gastrointestinal sistem
O Hepatik fonksiyonlar
O Kalsiyum sensing reseptörler
O Albumin
O Magnezyum
Parathormon
O Kalsitonin
O Vitamin D
O
PTH
O PTH 84 aa
O Pre-pro PTH, pro PTH, PTH
O Geni 11.kromozomda,genin regülatör kısmında Ca
ve D vit. Response element mevcut
O
O
1.
2.
3.
4.
Kemikte ostoklastik kemik rezorbsiyonu artırır.
Böbreklerden
Distal nefronda Ca reabsorbsiyonu artırır.
Proksimal tubuler fosfat reabsorbsiyonu azaltır.
1,25 (OH)2 kolekalsiferol sentezini artırır.
Proksimal tubler Na ve HCO3 reabsorbsiyonunu
azaltır.
O Böbreklerde
proksimal tubulusda 1α
hidroksizlaz enzimini aktive ederek 1,25
dihidroksi-D3 sentezini artırır.
O Böbreklerde HCO3 reabsorbsiyonunu
azaltır.
Hipokalsemi
O Hiperkalsemi
O
PTH ↑
PTH ↓
Kalsiyum, fosfor homeostazında PTH’nun işlevleri
Kemikte
O Osteoklastik kemik rezorbsiyonu artırır
Böbrekte
O Kalsiyum atılımını azaltır (Distal nefronda Ca
reab.↑)
O Fosfor atılımını artırır (Proximal Tubular P reab. ↓)
O 1,25 OH Vit D yapımını ↑
Gastrointestinal sistemde
O Kalsiyum ve fosfor emilimini artırır
Kalsitonin
O Parafollicular hücrelerden salgılanır
O Kemik resorbsiyonunu inhibe eder
O Osteoklast sayısını ve aktivitesini
azaltır.
Kalsiyum, fosfor homeostazında
işlevleri
kalsitoninin
Kemikte
O Osteoklastik kemik rezorbsiyonu ↓
Böbrekte
O Kalsiyum atılımını artırır (Distal nefronda Ca reab. ↓)
O Fosfor atılımını azaltır (Proximal Tubuler P reab ↑)
Gastrointestinal sistemde
O Kalsiyum ve fosfor emilimini azaltır ?
Kalsiyum, fosfor homeostazında vitamin
D’nin işlevleri
Kemikte
O Osteoid dokunun mineralizasyonunu artırır
O Yüksek dozda rezorbsiyona neden olur
Böbrekte
O Kalsiyum ve fosfor atılımını azaltıyor
Gastrointestinal sistemde
O Kalsiyum ve fosfor emilimini artırıyor
Vitamin D
O •
O •
O •
O •
7-dihidrokolesterol
Deri
↓
KC
↓
Böbrek
↓
Kolekalsiferol
UV
25 hidroksilaz
25 OH Kolekalsiferol
1α hidroksilaz
1,25 (OH)2 Kolekalsiferol
O
Hipokalsemi
O TCa <8,0 mg/dl , iCa 0,90 mmol/L
O
Hiperkalsemi
O TCa >10,5 mg/dl....hafif
O 12-14 mg/dl.....orta
O >14 mg/dl……ciddi
HİPOKALSEMİ
Serum kalsiyum düzeyindeki düşüklük, yaşa göre
hipokalsemi sınırları değişir
P re m a tü re ye n id o ğa n
T e rm ye n id o ğa n
Ç o cu k ve a d ö le sa n
S e ru m to ta l ka lsiyu m d ü ze yi
(m g/d l)
< 7 .2
< 8 .0
< 8 .7
O
Serum albümin 4 gr/dl altında ise her 1
gr/dl düşüklüğü serum total kalsiyum
düzeyi 0,8 mg/dl yükseltmek gerekir.
Düzeltilmiş serum total Ca= Ölçülen
serum Ca+([4-Ölçülen serum
albümini]X0,8)
O Asidozda ph düştükçe iCa düzeyi
yükselir .
O Alkalozda Ca albümine bağlanır ve iCa
düzeyi düşer.
Hipokalsemide etiyoloji
Yenidoğanda
O
Erken neonatal hipokalsemi (doğumdan sonra 48-72. saatte)
O
Geç neonatal hipokalsemi (doğumdan sonra 3-7 gün)
Prematürite
İntrauterin büyüme geriliği
Diyabetik anne bebeği
Perinatal asfiksi
Eksojen fosfor alımı
Hipoparatiroidizm
Geçici
Kalıcı
Magnezyum eksikliği
Maternal hiperparatiroidizm
Maternal Vitamin D eksikliği veya metabolizma bozukluları
Süt çocukluğu, Çocukluk ve Adölesanda
Ağır, kritik hastalık
O Hipoparatiroidizm
O
Paratiroid bezde aplazi, hipoplazi (DiGeorge sendromu,
velokardiyofasiyel sendrom, CHARGE sendromu)
Otoimmün hipoparatiroidizm
İnfiltratif hastalıklar (talasemi majör, hemosiderozis,
Wilson hastalığı)
PTH reseptör defektleri (psödohipoparatiroidizm)
İdiopatik
O
Vitamin D yapımı veya etkisi ile ilgili bozukluklar
Vitamin D eksikliğine bağlı rikets
Nutrisyonel
Malabsorbsiyon
Vitamin D bağımlı rikets
O
Hiperfosfatemi
1.
2.
3.
Eksojen fosfor alımı
Böbrek yetmezliği
Transsellüler
rabdomiyoliz) şift (tümör lizis sendromu, crash sendromu,
O Hipomagnezemi
--Renal kayıp
Ozmotik diürez
Tübülopati
Diüretikler
--Gastrointestinal sistemden kayıp
Herediter
Kronik diyare
--Malnütrisyon
 Kalsiyum sensing reseptörlerde aktive edici mutasyonlar
O
Diğerleri
Pankreatit
Aç kemik sendromu
Alkaloz
Psödohipokalsemi (hipoalbuminemi)
Hipoparatiroidi
Nedenleri
O Geçici Hipoparatiroidi
--12 saat- 4 gün arasında geçici hipoparatiroidi
(geçici erken neonatal hipokalsemi) olur. Trem
bebklerde sorun yaratmaz ancak DAÇ, asfiktik
bebeklerde ve prematürelerde sorun yaratır.
--Hiperparatiroidi li anneden doğan çocuklarda
ilk 3 haftada ortaya çıkar.
--Geçici idiyopatik hipokalsemi (1-8,haftalarda)
Konjenital Hipoparatiroidi
•Di-George sendromu:
O - Timus hipoplazisi (immün yetmezlik)
O - Paratiroid hipoplazisi
O - Konotrunkal anomaliler (Fallot tetralojisi, trunkus
arteriosus) ve brankial ark anomalileri (aort
koarktasyonu, kesintili aortik ark)
O - Kraniofasial dismorfizm (Hipertelorizm, mikrognati,
kısa filtrum, düşük kulak)
O - Fetal alkol sendromu, diabetik anne bebeklerinde
daha sık rastlanır.
Konjenital Hipoparatiroidi
Familyal konjenital izole hipoparatiroidi:
O XR, OR, OD olarak geçebilir. Beraberinde
başka konjenital defekt bulunmaz.
O Belirtiler 2 hafta-6 ay arasında ortaya çıkar.
O Genellikle ateşli bir hastalığı takiben
hipokalsemik konvülsiyonla kendini gösterir.
O Bazal ganglionlarda kalsifikasyon vardır.
O Diyete Ca eklenmesi ile yanıt alınamaması
ve PTH’nın çok düşük olması tanı
koydurucudur
Edinsel hipoparatiroidi
O Otoimmun
O
O
O
O
hipoparatiroidi:
OPS
Tip-I’in
bir
komponentidir, paratiroid ve diğer organlara karşı
otoantikorlar vardır.
Hipomagnezemide
fonksiyonel
hipoparatiroidi:
Hipomagnezeminin PTH salgısının azalttığı, PTH
yanıtına direnç oluşturduğu düşünülmektedir.
Tiroidektomi sırasında cerrahi olarak paratiroid
bezinin de çıkarılması
Boyun bölgesine radyoterapi
Metabolik hastalıklar: Hemokromatozis, Wilson
hastalığı
Klinik
Nöromüsküler uyarılmaya bağlı,yaşla ilgili olarak bulgular değişir
Yenidoğanda
O Çoğunlukla asemptomatiktir
O Letarji
O Emmede bozulma
O Kusma
O Abdominal distansiyon
O Tremor
O Siyanoz
O Apne
O Konvülsiyon
Klinik
Çocuk ve adölesanlarda
O Latent tetani (Chvostek ve Trousseau bulguları)
O Parestezi
O Tetani
O Yorgunluk hissi
O Anksiyete
O Taşikardi
Adrenerjik semptomlar
O Terleme artışı
O Kas krampları
O Laringeal spazm
O Ekstrapiramidal bulgular
O Konvülsiyon
O EKG’de QT uzaması
Karpopedal spazm (Başparmağın
abduksiyonu,Metakarpofalangeal eklemlerin fleksiyonu,
İnterfalangeal eklemlerin ekstansiyonu, El bileğinin fleksiyonu)
Chvostec’s sing
Trousseau sing
Laboratuar
O Serum total kalsiyum
O İyonize Ca
O Albumin
O Kan gazı
O Fosfor
O Alkalen fosfataz
O Böbrek fonksiyon testleri
O İdrarda Ca/Cr
O Mg
O PTH
O 25 OH Vit D
Hipokalsemiye
yaklaşım
Hipokalsemi
Serum albumin
Alb > 4 g/dl
Alb < 4 g/dl
İyonize Ca
İdrarda Ca
Yüksek
Düşük
Psödohipokalsemi
Düşük
Serum P
Hiperkalsiürik
hipokalsemi
Düşük
Kalsiyum
sensing res. mut.
Normal
Rikets
HipoPTH
Yüksek
Düşük
PTH
Yüksek
PsödohipoPTH
Tedavi
O Asıl tedavi kalsiyumdur
O Diğer tedaviler tanıya göre eklenir
O Akut, semptomatik hipokalsemide (kalsiyum < 7.5 mg/dl)
Ca puşesi (10-20 mg/kg elementel Ca) (1-2 ml/kg Ca
glukonat)
IV Ca infüzyonu devam (50-75 mg/kg/gün elementel Ca)
8-12 saatte bir kontrol
Stabil olduğunda iv yavaş kesilerek oral tedaviye geçiş
O Kronik, asemptomatik hipokalsemide
Ca tuzları (50-75 mg/kg/gün elementel Ca 3-4 dozda)
Tedavi
m preparatlarının elem entel kalsiyum içerikleri
K alsiyum
K alsiyum
K alsiyum
K alsiyum
karbonat
sitrat
laktat
glukonat
% 40
% 21
% 13
%9
Tedavi
O Rikets
aktif olmayan Vitamin D
(kole veya ergokalsiferol)
2000-5000 U/gün
100.000-300.000U
O HipoPTH, psödohipoPTH
aktif Vitamin D (kalsitriol)
20-60 ng/kg
Ca (800 mg/day)
O Hipomagnezemi
Mg sülfat veya sitrat
P düşürücüler
Kalsitriol
O Renal rikets
Tedavi komplikasyonları
O IV Ca digoxin ile veridiğinde aritmojenik etki
O IV Ca mayide P ve bikarbonat ile verildiğinde
presipite olur
O IV Ca doku nekrozu yapar
O IV Ca hızlı infüzyonda aritmojenik etki
O Ca ve Vit D tedavilerinde
hiperkalsiüri
nefrokalsinozis
böbrek taşı
Pseudohypoparathyroidism
(Albright Hereditary
Osteodystrophy)
O Parathytoid glands are normal/hyperplastic
O They can secrete and synthesize PTH
O PTH ↑
O Ca↓, ↑,N
O The genetic defects in the
hormone receptor adenylate cyclase system
Type IA
O Tetany
O Short, stocky build, a round face
O Brachydactyly with dimpling of the
O
O
O
O
dorsum of the hand
Short digits, metacarpals, especially
metacarpals 4,5
Mental retardation
Calcification of the basal ganglia
Cataracts
Hiperkalsemi
O TCa >10,5 mg/dl....hafif
O 12-14 mg/dl.....orta
O >14 mg/dl……ciddi
Hiperkalsemi
O Hiperparatiroidi (adenom,hiperplazi,adenokarsinom)
O Onkojenik Hiperkalsemiler (direkt etki, paraneoplastik etki)
O
O
Familyal hipokalsiürik hiperkalsemiler
Lityum
O
O
O
O
D vit intoksikasyonu
Lenfoma
Sarkoidoz
Tbc
O
Hipertiroidi
İmmobilizasyon
Kemik kalsiyum dönüşümünün artışı
A vit intoksikasyonu
Addison
Thiazid grubu diüretikler……Renal Ca reabsorbsiyonun artışı
KBY ile ilgili olanlar ( Tersiyer Hiperparatiroidi, Al intoksikasyonu, Süt-alkali send.)
O
O
O
O
O
PTH duyarlılığının artışı
Vitamin D artışı
Hiperparatiroidi Nedenleri
O
Primer hiperparatiroidi





Tek adenom (%83)
Paratiroid karsinomu (< %1)
Hiperplazi (%15)
Çift adenom (%1-2)
Ektopik PTH salınımı
O
Secondary hyperparathyroidism
O
Vitamin D deficient rickets
Malabsorption syndromes
Pseudohypoparathyroidism
Primer Hiperparatiroidi
Belirtileri
O Genellikle belirtisiz (yaklaşık %80)
O
Renal
O
Gastrointestinal
O
Kemik
O
Psişik
•poliuri, polidipsi, bobrek taşı, renal kolik, uremi
•kabızlık, bulantı, peptik ülser, pankreatit
•kemik ağrısı, patolojik kırık
•halsizlik, depresyon, hafıza kaybı, psikoz, paranoya,
kişilik değişikliği, konfuzyon, koma
O Diğer
•proksimal kas güçsüzlüğü, hipertansiyon, keratit,
kaşınma, boyunda kitle
Primer Hiperparatiroidide
Laboratuvar
O • Hiperkalsemi
O • Hipofosfatemi
O • Parathormon yüksekliği
O • Alkalen fosfataz yüksekliği
O • Hiperkloremik asidoz
O • Klor / fosfor oranı > 40
O • Tubuler fosfor reabsorbsiyonunun
azalması
O • İdrarda kalsiyum itrahının artması
O • Uriner cAMP itrahı artması
Primer Hiperparatiroidide
Radyoloji
O • Subperiostal kemik resorbsiyonu
– Falankslarda
– Kafatasında (Tuz biber görünümü)
O • Uzun kemiklerde kemik kistleri ve
yalancı tümör görünümü(Brown tumor)
O • Diş filmlerinde lamina dura kaybı
Tedavi
O Acil tedavi (Serum Ca >13 mg/dl)
O Hiperkalsemi medikal tedavisi
 Hidrasyon
 Furosemid
 Bifosfanat
 Kalsitonin
 Glukokortikotroid
O Etiyolojiye yönelik tedavi